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(圖片來源paxiby)

Q是否有主約的實支實付醫療險?

A：有的，幾年前客戶強調買了很多主約，想要單買實支實付醫療險，那時候友邦人壽有出一檔”友我罩您實支實付醫療險”，這檔就是主約出單的實支實付。

目前友邦人壽這檔已停售，市面上仍有主約出單的實支實付，但相較起來附約型的實支實付內容及保費上比較有優勢。

Q網友民國88買了富邦人壽的主約、癌症險附約，目前主約滿期是否可以附加醫療險實支實付?

A：筆者跟富邦人壽0800確認過，富邦人壽滿期的商品大多都可以附加，因此附加實支實付需要填寫健康告知書、契約內容變更申請書。

另外筆者同時詢問新光、遠雄、全球的0800，主約到期或辦理減額繳清者，無法再附加商品。如原規劃的保險想要降低保額，可以填寫契約內容變更申請書。

*各保險公司規定不同，需要調整時，請洽業務員or 保險公司0800確認。

Q網友想增加醫療險實支實付，能否一次加三家?

A：目前金管會規定，實支實付型醫療險最多只能規劃三家。但保險公司實支實付型醫療險有正本、副本之分，不能一次送出三家。

國泰、南山、新光、三商、富邦…等目前新投保這些保險公司的實支實付醫療險只收正本，如果投保時查到同業有投保實支實付，核保人員會要求客戶取消同業實支實付才能投保。

元大、台灣、全球、宏泰、遠雄、中國…等可以受理副本收據，投保時如要保書有要求告知同業是否有投保，誠實告知後經核保人員評估後，是可以用副本收據申請理賠的。

以網友這個CASE增加的順序如下：富邦優先加保實支實付後，再來增加其他間副本的保險公司。

*如保險公司有出自負額型的實支實付可以受理副本收據

*自願性剖腹不賠，EX：看時辰剖腹產，屬於自願性剖腹。如胎位不正、產程遲滯、多胞胎(詳條款)必要性手術、住院可以申請理賠。

↑正本收據只會有一份，副本收據可以無限申請。

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圖片來源：pixaby

筆者的大學同學陸續結婚生小孩了，同學前幾年結婚時，透過我規劃兩間保險公司的醫療險實支實付

去年懷孕時12月份因不明原因子宮流血，因此到醫院就診，醫生檢查後吊點滴、吃藥，安胎住院三天出院。

申請理賠時，兩間保險公司的實支實付，一間賠了，另一間拒賠。

有理賠的保險公司說：公司針對安胎融通給付10天。

拒賠的保險公司說：安胎必須符合條款，下面1~9項(保戶想了解的話，可以參考保單條款，醫療險的除外責任)。

理賠人員告知我常常遇到安胎的狀況，也有保戶長期在醫院安胎10、20天到生產，

但並沒有積極性的治療會遭到拒賠，因此安胎公司規定就是要符合下列的條款才會給付。

我請我們公司的法務處理，看看有沒有辦法爭取理賠的。

法務告知我：請我補住院病例，看看病例有沒有”積極治療的字眼在病歷裡”，如果有的話我們比較好爭取理賠。

我告知客戶後請客戶準備文件，一周後保險公司給付給客戶。

我相信有些客戶跟我一樣遇到類似的狀況，有積極治療，

但並沒有寫在診斷證明書上面因此而拒賠，透過文章分享，如果有符合請爭取自己的權益。

現在規定嚴格，可以詢問醫生有沒有符合保險條款中的內容，但不要要求、指使醫生偽造診斷證明書。

各家保險公司對於安胎的規定不同，有些融通給付，有些照條款，投保、理賠時可以詢問一下業務員。

另外小小的提醒，如果醫療險剖腹產要能申請理賠的話，最晚需要在"懷孕前投保"。

健康告知書上面有是否懷孕的選項，如果告知有懷孕，保險公司會下當胎除外的同意書。

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圖片來源paxiby

網友私訊我阿姨有體況想要買失能險看看有沒有機會受理?

由於台灣目前面臨老年化社會+少子化社會，不論是意外或疾病導致失能如果長輩當初存的錢不夠，長期需要照顧是會影響到子女的收支，因此失能險是近幾年相較熱門的保險。

筆者跑客戶的過程中，許多客戶有遇到家族或家人有需要長期照顧有些請外籍看護照護、有些送到安養照護機構或靠家人自己照顧。如果需要照顧3年以上經濟損失至少百萬，如請外籍看護每月3萬(含看護吃住等必需品)，另加需要算被照顧者的生活開銷(如尿布、生活必續品)，至少都要花上4~5萬。

也有遇到家族長照的狀況，自己選擇離職照顧家人，但一個人薪資2.5萬離職照顧家人3年至少賺90萬元，如果時間更長損失更大。

失能方面的保險因此而熱門起來，這幾年失能險賠付案件越來越多，會發現到保險公司調整保費、原本可以受理次標體(有體況)保險公司，現在要求表準體、以前年紀大還可以受理，現在年紀大直接拒保、以前抽樣體檢，現在一定年紀到一定體檢。

如果有體況(ex：糖尿病、高血壓、癲癇、癌症、良性腫瘤、甲狀腺...等體況)哪些保險公司有機會可以評估，哪些不能評估，筆者有整理目前2020年1月保險公司供網友參考。

*可受理次標體的保險公司，因核保需求，可能會要求保戶提供病歷、可能會要求體檢...等

*保險公司會針對提供的病例或體檢後的結果來評估，除外、加費、拒保，都有可能，評估上需要一些時間，須請保戶等候。

*體況需要個案評估，如有需要可以諮詢業務員。

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去年年底客戶打來，2歲的寶寶拿玩具放到嘴巴裡啃...後來導致牙齒斷裂，到牙醫診所檢查需做舒眠、全口重建術，醫生說要3~4萬元，而客戶自己在網路上爬文『幼童牙齒舒眠治療』，有些保險公司能賠、有些保險公司拒賠，因此詢問筆者當初買的新生兒罐頭保單是否能理賠?

當初這位客戶規劃新生兒保單，在網路上爬文後規劃了2間壽險公司實支實付(含門診)+1間產險專案(含意外醫療)。

處理牙齒理賠，筆者都很小心，因為保險公司理賠有一些內規，為了安全起見筆者都會先確認保險公司。
 

其中一間人壽公司，理賠人員直接回覆我牙齒門診除外(不賠)，叫我不用送(條款如下)：

另一間人壽、產險說可以送(條款如下)：

後來請客戶準備診斷證明書、收據、X光片來申請理賠。

資料到齊後，算了一下，客戶總花費約3.5萬元。

理賠明細：

總理賠金來到6萬元。

筆者建議，生發事故時，詢問一下業務員自己的保障內容、權益，因為各家保險公司有些內規規定，了解清楚，以免雙方認知有誤。

投保時各家保險公司條款、內容都不太一樣，如果剛好只規劃一間，而那一間剛好沒有賠其實會很點尷尬，筆者的客戶醫療險實支實付也都會建議規畫2~3間、意外險也是一樣，分散投保風險。

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1/10下午3點有網友看到我的文章，聯繫我詢問關於保險理賠的事情。

網友詢問關於益生菌能否理賠，筆者以前也有處理過類似的狀況，客戶新生兒因拉肚子、長時間發燒到醫院檢查，醫生安排住院觀察，並收集糞便做細菌培養才發現是因為沙門氏桿菌作祟，導致拉肚子，出院時醫生也是建議客戶買一些益生菌回去，客戶事先詢問了筆者益生菌能不能申請理賠。

筆者那時問了理賠人員，理賠人員回覆：益生菌是『健康食品』，不是『藥品』，嚴格說起來不在理賠的範圍，但金額小如果理賠人員沒有要求明細，單純看醫院收據實支實付也是可能會賠給客戶的。

而這位網友來詢問，腸病毒住院，醫療收據開了20幾萬(購買180盒益生菌)，理賠人員對於收據有疑慮，理賠人員會下照會請保戶提供『自費明細』，了解明細表中有哪些支出哪些項目是合理、必要的。

建議客戶，住院、自費項目有疑慮時多詢問業務員，免得花了錢，保險公司也無法申請理賠。

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(圖片來源：pixabay)

10月網友私訊我，有20年的癲癇病史，長期吃藥控制，想要規劃熱門的失能險，有沒有機會投保呢?

1. 癲癇的定義:

不同原因的腦部疾病或病變，造成腦細胞不正常的陣發性、過度性及無秩序性放電而導致臨床上出現各種不同的症狀及腦波上陣發性變化。臨床上出現的症狀稱為"發作"(seizure)，多次發作稱為"癲癇" 。

2. 癲癇發作的原因:

可能是遺傳性、症狀性或不明原因性。簡單地可分為先天性及後天性原因。

(資料來源：馬偕神經科資深主治醫師周碩彬)

這幾年失能險(以前稱殘扶險)在核保上越來越嚴格，上個月跟國泰人壽的朋友交流，目前失能險只受理健康體、強體(有體況、次標體不收)，能受理次標體的保險公司也非常有限，不到五根手指頭。

詢問保險公司，看看是否有機會承保：

筆者送了兩間保險公司，G人壽、M人壽，請保險公司評估，經過調病例、一般體檢(身高、體重、血壓等)、附上近2年的檢查報告(腦波、門診紀錄)。

G人壽審核後加費60%承保

M人壽居然正常承保，也沒有加費或除外~真是太神奇了!

最後保戶選擇M人壽投保結案。

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9月底有網友來訊息，平常睡覺打呼，因此到醫院做睡眠檢測，診斷出呼吸中止症，需要動達文西手術，因為費用有點高，想在動手術之前先詢問我有沒有辦過相關的理賠、了解自己實支實付大概可以理賠多少?

我請網友把他的保單資料給我整理，網友買了很多保險，醫療險、意外險、癌症險、儲蓄險...等好幾本保單，整理完後有保一間公司的醫療險實支實付，我看了計畫5...心想有點不妙，早期的醫療險實支實付額度上都比較低，雖然靠其他終身醫療、日額型醫療險，住雙人房不用花到自己的錢，但雜費額度只有2.5萬(計畫5保障內容如下)

我告知這位網友這份保單實支實付是早期買的，雖然大家都叫「實支實付」，其實保險公司都有設「限額」，限額內且符合條款理賠項目的部分實支實付，雜費額度只有2.5萬，動達文西手術會不夠。後續幫這位網友送理賠文件，收據加總花了15萬，這間保險公司實支實付跟我預期的一樣賠不多，3.2萬元。

(收據)

(理賠明細)

筆者建議，現在的有新醫療新、新技術、高自費項目，醫療險可以規畫高雜費、副本收據的保險公司來做補強。

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如有投保、理賠相關問題，可以聯繫諮詢：

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一個月沒發文了~最近筆者剛考完不動產經紀人結束~

9月中有網友諮詢，罹患癌症後多年，想要投保現在熱門的失能險與加保醫療險實支實付、癌症險，請問有機會嗎?

筆者順便請網友提供保單，幫網友把資料整理在雲端系統上，再來跟客戶討論額度與內容。

此案件為員工體檢時，檢查出來有『卵巢原位癌』，手術後恢復良好，每年定期追蹤至今超過8年。筆者經詢問過幾間保險公司的核保人員，詢問有沒有機會，癌症險核保癌症險直接拒絕，請我不要送。失能險、醫療險有機會評估看看，請保戶提供病歷、保險公司體檢評估。

非健康體，保險公司有機會評估時，保險公司會請保戶提供相關的病歷資料、就診紀錄，甚至保險公司也有可能請保戶到配合的體檢院所體檢(如是保險公司下體檢單，客戶拿體檢單到配合的醫院健康檢查，不會額外收費)。保險公司看到病歷資料或體檢報告後，可能正常承保(如果狀況輕微的情況下)、除外、加費或拒保(超過加費標準或對病歷、體況有疑慮)。

本案件送3間保險公司評估，隔了2個月終於有2間回覆能投保了。

A.保險公司：失能險正常承保、醫療險實支實付+手術險卵巢除外

B.保險公司：失能險加費55%、醫療險、手術險拒保

處理體況案件，補病例、體檢...等，時間會拉得比較長，建議保戶健康時投保~

*體況案件需要個案評估，僅供參考*

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9月中有網友諮詢，罹患癌症後多年，想要投保現在熱門的失能險與加保醫療險實支實付、癌症險，請問有機會嗎?

筆者順便請網友提供保單，幫網友把資料整理在雲端系統上，再來跟客戶討論額度與內容。

此案件為員工體檢時，檢查出來有卵巢原位癌，手術後恢復良好，每年定期追蹤至今超過8年。筆者經詢問過幾間保險公司的核保人員，詢問有沒有機會，癌症險核保癌症險直接拒絕，請我不要送。失能險、醫療險有機會評估看看，請保戶提供病歷、保險公司體檢評估。

非健康體，保險公司有機會評估時，保險公司會請保戶提供相關的病歷資料、就診紀錄，甚至保險公司也有可能請保戶到配合的體檢院所體檢(如是保險公司下體檢單，客戶拿體檢單到配合的醫院健康檢查，不會額外收費)。保險公司看到病歷資料或體檢報告後，有是可能正常承保(如果狀況輕微的情況下)、除外、加費或拒保(超過加費標準或對病歷、體況有疑慮)。

如果保險公司看到健康告知，沒有機會評估，保險公司會直接下拒保，不會再請保戶提供資料上去。

當有體況時(非健康體)，保險公司就要提供資料評估。

筆者建議健康時把該保的保險保一保，免得有體況時想保，保險公司不給保。

*最近遇到癲癇的體況(狀況穩定有機會)、糖尿病的體況(看數值、是否有其他的病變)、新生兒白血病(直接拒保)想投保醫療險、失能險，等保險公司回覆再來弄一篇分享給大家。

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最近筆者忙搬家，總算告一段落了，繼續更新~

3月份客戶一家四口訂了8/9凌晨從桃園→日本關西的班機(機票共12770元)自助旅行。在5月份透過筆者規劃旅平險。

8/8(四)下午4-5點客戶收到因利奇馬颱風，取消8/9凌晨的班機

8/8下午6點客戶跟家人討論後，由於高雄的班機沒有停飛，決定移動到高雄再搭班機到日本。改訂8/9下午2點從高雄機場→日本關西的班機(機票共22360元)+高雄住宿一晚(飯店2300元)。

8/8晚上8-10點，許多旅客趕搭高鐵(等了好幾班車，都擠不上去)、台鐵(自強晚上7點後無班車)、客運(排不到票)，最後晚上10:30搭小黃從台北至高雄住宿。(車資費用如下)

(筆者收到這張收據的時候，非常小心謹慎地保管好，不然不見就糗大了)

看到客戶拍的收據，筆者也都傻眼了...保險公司會賠嗎?問了好幾位同業的朋友，A同業說他們公司不賠，原因是人還沒出國，在境內不算。B同業說如果理賠人員要刁難，問為什麼不等客運或找其他的交通工具，下午2點前到高雄機場報到就好了，問我該怎麼跟理賠人員解釋?

筆者一直在核對條款，這間產險公司並沒有限定在境外才會賠。但是否為必要性，可能就有些爭議...

條款：額外費用保險基本條款

本公司對被保險人於『保險期間內』，因下列事由所發 生之額外費用，以本保險契約所載之保險金額為限， 負賠償責任：

 一、住宿及旅行費用 因下列不可預知之事由，所發生合理額外住宿 及旅行費用。(2省略)。 3.天災。 4.汽車、火車、航空器或輪船等交通意外事故。

二、行程延遲補償費用 被保險人於旅遊期間(並包括回程)，因非被保險 人所能控制之原因延遲超過六小時以上所支出 必要交通、住宿、及膳食等費用。

反正就...送出吧!!!有問題再跟理賠人員討論看看。

經理賠人員精算後多花的(車費8,965元+住宿2,200元+班機差額10,000)/4人+行程延誤1500=平均每人給6713元。

入款時覺得金額怪怪的...

怎麼少500元，是不是我算錯了??ˇ打去問理賠人員，還真的理賠人員金額給錯了，少了500元

補給~結案...

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