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在110年癌症登記報告中，新罹癌人數為12萬1762人，約4分多鐘就有一位罹癌患者，而肺癌是有史以來首度登上第一位。不分性別，前五名為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌。

去年申請近800萬的癌症理賠，罹患癌症若需使用自費標靶藥物、免疫細胞療法、達文西手術…等治療需要大筆的醫療開銷，醫療費恐上百萬元，一般民眾恐負荷不了，國人擔心癌症花費許多人會購買癌症保險。近期有位保戶繳了26年，因乳癌過世後遭保險公司拒賠癌症險的新聞登上版面，保險公司表示「肺部感染而使用抗生素，同時因敗血病引起休克、最後又有黴菌感染，胸部電腦斷層有發炎變化住院」，認為非癌症引起併發症不予理賠之爭議，因資訊有限且本件已轉交給評議中心審理待結果出爐。

提醒民眾有買癌症險需要留意的事!

1.癌症等待期

若是剛投保的民眾，隔天檢查出癌症是不會賠，因保險公司有等待期30天或90天(大多商品是90天)，目的是為避免保戶帶病投保及逆選擇，在資訊不對稱下成立保險合約因此都設有等待期。

2.保障範圍涵蓋哪些?

初次罹癌(輕度、重度)、癌症住院、癌症手術、癌症化療、癌症放療、癌症門診、癌症標靶、骨隨移植、安寧病房…等，建議初次罹癌至少100萬以上，保戶可自行將保障內容整理統整成一張表格(如下)，評估目前的保障內容是否符合需求。保戶也可以找業務員進行保單檢視來了解自身保障，若有不足額時可以洽詢業務是否有合適的方案。

資料來源：MY保險我幫您整理

3.是否有理賠併發症?

例如肺癌術後導致積水、大腸癌導致腸阻塞、術後導致蜂窩性組織炎、食道癌後使用氣球擴張術…等，需要去留意保單條款是否有理賠，一般保戶僅看建議書或DM是無法得知的，需要再深入看保險公司的條款，才能確保自身權益。

4.已有疾病者是否可以再投保保險?

投保保險時都有一欄健康告知，若有告知疾病，保險公司會依疾病名稱評估病歷或體檢，看是否可以再買保險，各家保險公司審核標準不同，過去也遇過A公司拒保，B公司願意承保經驗，保戶可以多詢問不同間的保險公司。已有高血壓、糖尿病、BMI過重、高血脂、痛風、呼吸中止症、良性腫瘤…等疾病加買癌症險的機率較高，若已罹癌者保險公司擇會評估癌症期數、療程結束後多久，已罹癌再投保癌症險的過件率較低。

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在台灣癌症蟬聯多年死亡率第一名，購買癌症險已成為許多家庭預防醫療花費過高的重要措施。去年(2023年)幫忙申請了近1000萬的醫療理賠金，總共59件理賠中癌症理賠占了5件合計798萬元。

擔心癌症留意癌症保險內容

五個理賠案例中，理賠金最少是63歲的李阿姨，胰臟癌第四期理賠金3.7萬。民國92年親戚轉職做保險來推銷，因名下沒有任何保險，加上親戚缺業績希望可以幫忙一下就捧場了。

直到去年腹痛半夜掛急診，才檢查出胰臟癌第四期跟主治醫師討論後決定不積極治療。原業務後來離職了，協助阿姨辦理賠時，主動詢問現在還可以保什麼保險?但很遺憾，目前症狀告知保險公司都會婉拒承保。

一周後理賠金下來僅3萬多元，除了實支實付及日額理賠，癌症險2單位僅給付5000元(癌症住院3000元、出院療養1500元、門診500元)，理賠金相對少，若過去有規劃癌症險，可以重新檢視癌症險是否足額，若不足建議可以規劃「一筆金型癌症險」、「重大傷病險」，罹患癌症時直接給一筆錢，保額建議100萬、200萬以上，規劃足夠保障面臨風險時較可以降低財務負擔。

2單位癌症險保障內容(各家癌症險內容不同，僅供參考)

筆者介紹：18張金融相關證照，財金碩士、CFP理財顧問、證券分析師，服務近1000位客戶，辦理理賠金超過2000萬。

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40歲在台灣的平均餘命(約80歲)已經過半了，甚至未來可能平均壽命會更長，開始有人思考比拼事業更遠大的目標，那就是我如何開始過我人生下半段。若過去還未思考，可以從現在開始，仍有足夠的時間透過複利的效果來打造未來的財務基礎，可以從想過怎麼樣的退休開始思索。

試算想過什麼樣的生活及需要多少錢?

假設65歲退休至85歲，中間20年的時間，若沒有重大醫療、長照狀況及不考慮通膨，需要多少錢。自己可以列出3種版本來評估，拮据版、一般版、豪華版，試算需要準備多少金額。

*MY保險我幫您整理

相關數字僅是粗略估計，實際應該依個人退休後生活品質、地區、預估壽命、退休年期(通膨因素)綜合評估，將退休總金額計算出來後扣除企業提撥(勞退)、社會保險(勞保、公保、軍保)等退休福利制度，其餘的是自己需要準備的退休金，建議尋找專業財務顧問規劃及建議。

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12/27實支實付的調整新聞上了保險版面，起因保險局副局長指出，「實際醫療費用的支出，應該是對應到他當時有效的實支實付醫療險，由這些有效的醫療保單做損失分攤，原則上是不能夠超過實際支出的醫療費用。」白話文實支實付醫療險未來的方向，保戶在醫院收據花費10萬，保險公司最多僅能給付10萬。

２０１９年前法規並未限制買家實支實付醫療險，只要保險公司審核通過就可以投保，有保戶買到５張的實支實付醫療險，一張正本收據其他用副本收據理賠，２０１９年後保險局規定每人最多可以買3張實支實付和1張自負額實支實付。

２０２３年底為什麼副局長會有提出調整方向，主因還是因為實支實付的賠率過高及少數保戶以副本實支實付賺錢。如遇到癌症標靶藥物、達文西手術、頸椎人工關節手術，這些醫療費用都數十萬起跳甚至上百萬，如果保戶買５張實支實付，理賠金相當可觀，因此２０１９年後才會有所限制張數，目前雖未定案，但未來配套及限制恐越來越多。

保戶雖有買醫療險實支實付，然而有些額外支出或經濟損失，是醫療險實支實付不給付，以下表格說明。許多客戶規劃2、3間實支實付醫療險，來彌補額外支出。若保戶已有疾病，各家保險公司審核標準不同，可以多詢問不同家業務員評估是否還可以規劃醫療險，來保障相關經濟損失。

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什麼是二尖瓣閉鎖不全呢？

二尖瓣閉鎖不全是一種心臟問題，特別是當二尖瓣的閉合過程出現問題時。可能是因為遺傳、身形較瘦的女性、或是一些身體結構的因素。當二尖瓣的組織發生變化時，可能會讓二尖瓣變厚、變長，並在閉合時出現脫垂的現象，這就是所謂的二尖瓣脫垂。

對於二尖瓣脫垂症候群，先天或後天都有可能是導致的原因，使得二尖瓣瓣膜變得過長或過鬆弛，在心臟收縮時可能會向左心房突出。這通常是一種較為輕微的病症，大多數患者可能不會感到任何症狀，但隨著年齡增長，瓣膜可能無法緊密閉合，造成左心室的血液逆流到左心房。

而二尖瓣閉鎖不全是指心臟二尖瓣在心室收縮時未能完全閉合，導致左心室的血液逆流到左心房，可能會引起一些症狀，如胸痛、心悸和心律不整。造成這種情況的原因主要有：二尖瓣的結構問題，可能與風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、感染性心內膜炎等疾病相關；或是二尖瓣的功能問題，可能與左心室肥大以及肥厚型心肌病等相關。

個案處理經驗：

幼童在2歲時因感冒，到診所就醫，醫生聽診後覺得心臟異常，因此建議父母帶小孩到醫院進一步檢查，才確診二尖瓣閉鎖不全，想幫小孩規劃保險，保險公司以此疾病為由，僅能投保癌症險、意外險及壽險，爸媽最想規劃的醫療險及重大傷病險，保險公司拒保，本件追蹤致12歲原保險公司仍拒絕承保，網路上請業務員協助，保險公司看完病歷及心臟超音波報告後，採加費承保。

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一、什麼是小兒麻痺?

小兒麻痺，學名為脊髓灰白質炎，是一種由小兒麻痺病毒引起的傳染病。

主要影響五歲以下的幼童中樞神經運動細胞，導致肌肉萎縮、麻痺、癱瘓，嚴重者可能導致死亡。全球發生的時機普遍為夏季與早秋，且在大流行期可能透過飛沫途徑傳播，常見於無症狀或症狀不明顯的感染源。

圖片來源：pixabay

二、小兒麻痺的傳播與症狀

傳播途徑主要包括受汙染的食物、飲水，以及在大流行期間的人際接觸和飛沫傳播。感染症狀中，超過95％的感染者無明顯症狀，僅有極少數出現發燒、頭痛、倦怠、噁心、嘔吐等輕微症狀，而只有不到1％的人會出現麻痺症狀。

小兒麻痺症的保險覆蓋 嬰幼兒重大傷病，如小兒麻痺、惡性腫瘤等，只要取得健保重大傷病卡或診斷書即可提出理賠申請。重大傷病險的給付項目會依據健保署的更新而調整，確保孩子能夠得到完善的保障。

三、能保商業保險嗎?如何評估及爭取!

針對小兒麻痺症輕微患者，保險公司通常不會有太多限制，只要在投保時提供清晰的健康告知，一般情況下即可獲得承保。然而，對於需要靠肢架或鐵鞋行走的患者，由於可能引發其他健康問題，保險公司可能會採取除外責任或加費的方式進行承保。

此外，對於靠肢架或鐵鞋行走的患者，保險公司可能會要求進行全身身體檢查和胸部X光，以充分評估其健康狀況。考慮到這些患者通常活動較少，容易併發其他疾病，因此如果身體檢查顯示有高血壓等症狀，保險公司可能會視情況加價承保。然而，若已經因高血壓引起其他併發症，例如蛋白尿，保險公司則可能拒絕承保。

總括而言，保險公司對於小兒麻痺、腦性麻痺等被保險人的承保與否，會根據告知事項、體檢結果、病歷等相關資料，綜合評估疾病的類型、病因、感染時間、嚴重程度以及是否有其他後遺症等因素。

處理過4、5件，保險公司針對肢體上除外承保。

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從國健署公布2021年的癌症報告中，前5名發生人數依序為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌，約平均每4分多鐘就有1人罹癌，若以性別劃分，女性乳癌暫居第一名。

資料來源：國健屬2021登記報告

10月接到補習班老師的諮詢自身的保障內容，因身體不適到大醫院檢查，被醫生告知乳房腫瘤需要手術，切片報告出來後，診斷書開立乳癌(pT3N3acM0,stage IIIc)、診斷代碼 C50011 右側乳房惡性腫瘤領取重大傷病卡、住院6天、自費10多萬。

一、定期保單檢視

定期檢視保單重新檢視過往的保單內容，針對目前的保險種類和是否符合現在的需求，並且找出保障缺口予以補強，或將不需要的保險項目調整，本件100年及101年規畫完醫療險及重大疾病險後，就沒有再檢視保單，若109年沒有保單檢視及加保重大傷病、一筆金癌症險、治療型癌症險，近300萬的理賠金是拿不到的，建議每1~2年或是有重大變故時需要定期檢視保單。

二、責任越大，保障需要跟著增加

隨著人生階段變化，需求可能會有所不同，若不幸遇到意外或疾病，有足額的保險保障，風險發生時可以彌補損失，不會使家庭財務出現困頓。這段期間老師有了家庭、小孩及房子，家庭經濟責任重大，109年檢視保單後，加保上述險種及500萬的定期壽險來增加保障。目前癌症治療中，詢問是否還可以加保醫療險或癌症險，保險公司婉拒收場。

三、預算不足可選定期型保險拉高保障

當初老師幫小孩投保保險時，前位業務員推薦終身型醫療險(繳20年保障終身)，於是老師加保時也想要參考終身型保險，保費打出來後超乎預算好幾倍。結婚後有房貸、小孩教育費、生活費…等支出，終身型保費負擔不起，後來溝通後調整成定期型保險一個月約2000多元還可以接受。若保戶想拉高保障，但礙於預算考量，可選擇定期型、一年一約、保證續保的商品，只是需要留意醫療險、壽險、重大傷病險、癌症險、失能險會隨年齡調整及續保年齡上限，超過75歲或80歲後無法續保。

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11月國民健康署公布最新的癌症登記報告，肺癌發生率已竄升十大癌症第一名，發生率及死亡率榜首，都是肺癌，若不幸罹癌，保險公司如何理賠呢?

41歲的國小老師，今年學校安排體檢後發現肺部有異狀，進一步到大醫院做檢查確診是竟是肺癌，家族也沒有人罹患過癌症，不菸不酒也不開伙的他，唯一認為可能性較高的原因就是平常騎車上下班沒帶口罩，生活在廢氣中。最後一次門診後，醫生告知等3個月後回診再來看評估是否使用標靶藥物。

於是準備醫院收據、診斷書、重大傷病卡證明及切片報告來申請理賠，約2週所有的理賠都下來，明細如下。總理賠金262萬，進一步分析各項目87年投保的癌症險及100年投保的終身醫療及終身手術，理賠金加總為31萬元，若當時保戶沒有再加保一筆金的癌症險及重大傷病險，後面的120萬、50萬、50萬根本拿不到。

本件暫時不需標靶治療，若需要標靶治療以100年以前投保的癌症險、手術險、住院醫療險，根本不夠給付，建議早期投保的保戶，可以留意是否有一筆金癌症險、重大傷病險、重大疾病險等保障，亦可詢問業務員，若罹患癌症，目前的保障，保險公司如何給付，以確保自身權益。

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癌症維持40多年十大死因首位的位子，聽到癌症若有使用到達文西手術、自費標靶藥物或免疫細胞療法，整個療程花費破百萬是習以為常的事。

*醫療費用標準請依各醫院及病況為準

常見癌症險分類一次金型、治療型

早期保險公司設計的保單以治療型居多，甚至癌症身故金偏高，身故時一次給50萬、100萬，而住院日額僅600、1000或1500元、手術一次數萬元不等、化放療一次1000元。原因在於過去醫療技術不發達及沒有定期健康檢查身體的觀念，當察覺身體異常時容易為癌症末期。

現今的保險公司有設計一次金型的癌症險，當確認是罹癌時，不論治不治療，不論如何治療，保險公司會依照條款給付一筆錢，以保額100萬為例，視癌症病況給付5~100萬次一次金(金額以條款、保障內容為主)，若罹癌時已給付到100萬時終止附約。

癌症理賠案例

57歲保戶有高血壓及多發性硬化症加保一次金型癌症險及治療型癌症險，隔一年經醫師診斷「卵巢邊緣性腫瘤」接受腹腔鏡全子宮切除、雙側卵巢輸卵管切除，住院7天。切片報告為輕度癌症，因此保險公司依條款給付一次金200,000元，同時投保治療型癌症險，依診斷書給付116,400元。

建議過往有投保癌症險的保戶可以檢視癌症險屬於哪一種類型或是詢問業務員，也同時確認是否足額，若不足額可以加保一筆金型癌症險、重大傷病險、醫療險，來拉高癌症保障，以免罹癌時保險金不足。

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攤開五年前、十年前的買實支實付醫療險，與現在的實支實付醫療險差異非常大，以下簡單表格說明。

*各家條件不同，依條款為準，表格僅供參考

醫療實支實付賠那些?

住院實支實付的保障範圍是住院期間的醫療費用，可分為「病房費」、「手術費」及「醫療雜費」等三大部分，因健保給付有限，若要較好的醫療品質，醫生會建議病患自費，如自費麻醉藥、心臟支架、人工關節、人工皮、防沾黏貼片、除疤凝膠、骨水泥、痔瘡手術、達文西手術、標靶藥物等，上述的自費項目從數千元到數十萬、百萬都有，因此有買對保險的保戶可以憑診斷書及收據向保險公司申請理賠。

挑選近半年的理賠資料及搭配過往與現在的實支實付發現到，保險公司為何需要設當年度理賠總額上限，在幫保戶申請癌症理賠時，使用達文西手術及自費標靶藥物，手術費高達15~20萬，每月醫療收據約3~4萬元，持續治療累積起來也是一筆可觀的數字。

門診手術雜費除了部分保險公司原本限額1萬、2萬依舊不變，過往大多保險公司方案為10、20萬，現在的方案門診手術雜費限3萬、5萬、10萬以內且限制門診次數，就能夠理解，門診手術越來越多且自費越來越貴，像人工水晶體因功能不同，需自費3~8萬/眼。大腸息肉、痔瘡、牙齒手術、輸尿管結石，除了病灶嚴重者須安排住院治療，其餘多數案件門診治療即可，若符合條款也可以申請理賠。

*近半年申請理賠事故

若保戶需要較好的醫療品質，多數病患須自費，因此建議保戶可以規劃2~3間實支實付醫療險或手術保險，補強住院或門診手術的保障，同時注意門診手術雜費額度是否足額，以免需要時額度不足。已經有疾病的保戶，仍可以送件給保險公司評估是否能承保，保險公司會依病歷或體檢報告，評估是否能除外、加費承保，疾病嚴重者保險公司也會有拒保的可能。

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(圖片來源：pixabay)

       每次接到客戶諮詢，牙齒是否能理賠，心中就會糾結一下，首先要先確認就診原因是意外導致還是疾病導致。牙齒手術的自費項目不便宜且投保的條款不同，有條款將牙齒手術除外不賠，有限制手術在全民健保2-2-7的手術才能理賠而牙科手術都不在範圍內，還有需要住院的牙齒手術才能理賠。實務上牙醫師也會請病患詢問業務員或保險公司是否能理賠，但業務員並非理賠人員，無法決定是否能理賠，不論是否能理賠，該就醫治療就先治療，不然牙痛真的會要人命!

       本件為保戶年初飲食咬到硬物導致臼齒斷裂，醫師診斷病名為「第二大臼齒牙根斷裂，齒槽骨病變」，醫囑「第二大臼齒上麻醉藥，實施複雜性拔牙，等待三個月。於5月門診，上麻醉藥，切開翻瓣、清創，施行齒槽重建手術，補入人工骨粉和再生膜，傷口縫合。」自費25,000元，由於自費療程告一段落，因此先申請理賠，預計下半年將牙冠放入。

*醫療收據、理賠明細僅供參考，實際以保戶投保條款及診所收費為主

       保戶投保四間保險公司，C保險公司醫療險條款載明牙科手術除外不賠，其他三間保險公司因採自費身分就醫依條款給付65%、70%，因此給付16,250及17,500元。如果保戶僅投保壽險、癌症險、失能險、長看險、重大疾病或重大傷病險，是無法申請牙齒的理賠，有投保手術險、牙齒險、住院醫療險、意外實支實付且條款無除外，才有理賠的可能性，同時檢視意外或疾病導致及搭配保險條款，才能獲得應有的理賠。

牙齒相關理賠紀錄：

1.牙齒意外咬碎，拔牙後進行植牙手術

2.左下第一大臼齒至第二大臼齒牙周翻瓣及再生手術

3.複雜齒切除術，拔除智齒

4.左上第一小臼齒根尖周圍囊腫接受牙根尖周圍手術

5.右下顎第二大臼齒牙齦炎與牙齦下蛀牙，門診接受牙冠增長手術

6.車禍上門牙斷裂4顆，急診接受縫合手術，共住院6日

7.第一大臼齒牙冠破裂，門診治療

8.左下顎第三大臼齒阻生易造成發炎，門診接受局部麻醉下牙齦切開部份齒槽骨去除及左下顎第三大臼齒阻生拔除手術並縫合

9.牙齒裂開接受麻藥注射拔除牙齒，並做傷口清創及縫合

10.牙齒鈍傷，下唇開放性傷口，急診治療

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圖片:pixabay

2年前幫網路客保單檢視加保保險，同時也幫60歲開小黃的爸爸檢視民國88年買的保單，因住院實支實付額度僅3萬元建議爸爸增加第二間住院實支實付，因小黃收入不穩定，爸爸一句⌜保險有保就好⌟，婉拒加保保險。

3月網路客私訊請我幫忙送家人的理賠，原業務員已退休，接續的業務員不認識，過去碰面時才知道爸爸在浴室滑倒，頸部撞到浴缸，手術6小時、住院6天，花費近70萬，但因早期買的保單額度不足，保險公司僅能給付4萬餘元。

●住院收據金額

哪些狀況會導致頸椎間盤突出呢?

頸椎間盤突出是退化性疾病，因長期姿勢不良所引起，與職業有非常大的相關性。例如辦公室文書久坐、寫程式、司機，容易將脖子前傾，隨年齡增長，發生機率愈高。現代滑手機的低頭族變多，因此頸椎間盤突出有年輕化趨勢。

1.自然老化：年齡增長，使頸椎椎間盤退化變薄，恐導致破裂或突出。

2.過度使用頸椎：長時間使用電腦或3C產品，因姿勢不良頸椎受到壓迫，增加椎間盤損壞的風險。

3.外傷：車禍事故、跌倒、運動受傷…等，可能導致頸椎間盤突出。

4.疾病：風濕性關節炎、退化性關節炎等，可能導致頸椎間盤退化或破裂。

5.遺傳因素：部分遺傳疾病可能會增加頸椎間盤突出的風險。

實支實付可以買幾間?

2019年起，每位最多限買3張住院實支實付(住院醫療)及1張自負額住院實支實付與3張意外實支實付(意外醫療)及1張自負額意外實支實付，公司出錢購買的團險、旅平險、學生平安保險都不算在上述規定內。

住院實支實付建議額度?

故事的小黃司機，因早期買的住院實支實付額度僅有3萬，額度不足導致發生事故時保險公司僅能以限額內給付，雖有額外買住院日額，但住院僅6天，仍不夠給付醫藥費。上面的案例在目前健保制度下，現在住院天數少，花費並不少，建議雜費額度至少20、30萬以上，以免發生事故時保戶需自掏腰包。

已經生病或已發生意外事故，能否再加保保險?

投保保險時，客戶可以先詳閱保險公司⌜健康告知書⌟，確認有哪些症狀就醫需誠實告知。關於各家保險公司的⌜健康告知書⌟中的疾病名稱，各家仍有些許不同，再加上各家審核標準不同，病歷不同、體檢項目不同，可以送2間給保險公司評估，實際上可能產生出2間都可以承保、1間拒保1間承保或2間都拒保的情形，建議已有病史的保戶可以多詢問幾間保險公司評估。

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<累計2022/02月處理過體況投保個案>

圖片來源：pixabay

近1-2個月最熱門的AI人工智慧，相信大家對ChatGPT這個名詞都不陌生，幾乎每天都可以看到相關資訊及新聞席捲全球。提問ChatGPT保險相關問題，會怎麼回答呢?若照ChatGPT的回覆，有沒有可能誤踩地雷呢?業內人士給您參考。

ChatGPT：

1. 詳細閱讀保險合約的條款，確定該事故或疾病是否在保險範圍內。

2. 在保險理賠申請中填寫真實、準確的資訊，並上傳相關證明檔案，如醫院收據、診斷證明等。

3. 遵守保險合約中規定的理賠時間，如要求必須在一定時間內申報理賠。

4. 如實提供所需的證明、報告和相關資訊，以便保險公司全面瞭解事故或疾病的情況。

5. 留存副本並保管好所有提交的檔案和相關證明，以防日後需要核對保險理賠申請資訊。

最重要的是要及時申報理賠，確保提供的資訊真實有效，並配合保險公司進行理賠程式，這樣才能快速順利地獲得保險理賠。

以上為ChatGPT的回覆

業內：

1.是的，辦理賠時首先要確認合約條款及發生的事故是否在保障範圍、保障期間內，疾病跟意外確實是保戶經常不了解，以至於發生事故時不確定自己買的保險是否能申請理賠。有時客戶沒有詢問業務員，導致未提出理賠申請使權益受損。

2.辦理賠時需填寫「理賠申請書」，讓理賠人員了解此事故如何發生的，如騎車自摔受傷、工作受傷、煮菜燙傷、胎位不正剖腹產、痔瘡手術…等，讓理賠人員知道因何種事故需要申請理賠，意外險與保戶的職業等級有關，若忘記變更職業等級，發生相關事故恐會影響理賠金。

3.關於商業保險翻開條款，依照保險法規定，事故發生兩年內皆可提出理賠申請，原則上治療結束後可以將診斷書及收據就可以送申請理賠，不建議拖太久，容易導致理賠文件遺失(如正本收據)。

4.申請理賠時，建議與保險公司或業務員先確認所需的文件，以免文件不齊無法順利申請理賠。

5.最後一點是大多保戶忘記做的。若保戶對理賠有疑慮需核算金額時，因手邊文件已給保險公司，核對上較不容易，建議保戶送件時可以將文件掃描或儲存在手機裡，以免有疑慮時無法核對。

累積辦理保險理賠金超過3000萬元，因理賠細節眾多，須配合條款、診斷書、收據及個案，資料僅供參考。

(圖片來源：pixabay)

許多新手爸媽迎接新生命後會幫小孩投保保險，有些爸媽會提早做功課了，看網路評價，尋找合適的保險避免踩坑。

新生兒投保需要注意哪些?

1.建議預產期前1~2個月開始了解保險

如果過早可能遇到商品停售或投保規則改變導致無法出單，需跟業務員再討論及做功課；若是出生後才開始了解保險，由於新手爸媽心思上花顧小孩比較多，較無法仔細了解保險，因此合適的時間為預產期前1~2個月。

2.新生兒健康檢查

有分健保公費補助篩檢及自費檢查，公費「21項新生兒篩檢」正常周期出生的新生兒依規定必做；若是早產兒(滿20週但未滿37週，出生體重低於2500公克)會額外加做其他項目的檢查(如心臟、腦部、腹部超音波等)。

正常週期的新生兒出生後，醫護人員會詢問爸媽是否自費檢查其他項目，如心臟超音波、腦部超音波、基因檢查等，額外自費檢查看新手爸媽決定，只是要留意若檢查出異常，保險公司婉拒投保機率偏高。

3.取名及報戶口

目前保險公司幾乎都要先報完戶口取得身分證字號才能投保，所以在出生前爸媽可以先討論名字就先進行。

4.建議投保保險

醫療險，依統計幼童一年平均感冒6~8次且幼童抵抗力差，容易因感冒而住院，常見的有因腸胃炎、感冒、諾羅病毒等因素住院，若有醫療險實支實付因疾病或意外引起需自費病床、手術、醫材、藥品等，可以提出申請理賠。

意外險，幼童常見的意外事故，如學習走路時撞到、學騎單車受傷骨折、割傷、門夾傷、熱水燙傷，除了家中會有安全措施但有些意外事故仍會發生，投保意外醫療可減少意外發生時的額外費用。

重大傷病險與癌症險，根據統計幼童不明原因罹患血癌的機率偏高，因癌症領到重大傷病卡都兩項都可以啟動理賠。若擔心幼童罹患罕見疾病而領到重大傷病卡，除了部分特定疾病除外不賠，其他上百項疾病領到重大傷病卡可以申請一筆金理賠。

經手幼童拒保(延期承保)案件

心臟超音波後卵圓孔未閉合拒保

心臟超音波後心臟瓣膜不全拒保

腦部超音波後腦水泡拒保

甲狀腺低下拒保

取名等一個月因腸胃炎住院五天拒保

腎臟超音波後水腎拒保

早產兒體重過輕拒保

雙胞胎發育不全拒保

發展遲緩治療中拒保

自閉症治療中拒保

*被拒保不代表未來都無法投保，若已痊癒可以提供資料重新評估

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<累計2022/02月處理過體況投保個案>

「投保時」為什麼保險公司會要病歷呢?

當投保人在「健康告知書」填寫的疾病名稱時，保險公司就會依據保戶身體狀況來評估是否可以承保，常見需要病歷的疾病，如子宮肌瘤、胸部纖維瘤、甲狀腺、椎間盤突出、睡眠呼吸中止症、癲癇、癌症…等，包含填寫問卷、提供病歷資料或體檢，才能評估除外、加費或拒保。

保險公司投保時不會主動到健保局查核保戶的所有病史，是依投保人填寫的「健康告知書」或「過往保戶在本公司申請的理賠紀錄中」要求相關資料，需請保戶自行提供病歷等相關文件給保險公司。若不願提供病歷，保險公司難以評估，最後只能撤銷案件。

「理賠時」為什麼會看病歷呢?

大多數的理賠案件是不需要病歷，申請理賠時保戶不用主動提供病歷給保險公司，只有「理賠人員對案件有疑慮」或「保戶對理賠金有疑慮」時才會用到病歷。如投保半年後罹患癌症，申請理賠時，理賠人員會請保戶多填寫「醫院調病歷同意書」及「全民健保提供資料申請書」，用意是要了解投保前是否就有此疾病、是否違反告知項目，透過醫院病歷及健保紀錄來做確認，由於理賠人員有需要主動查核，因此相關費用就由保險公司支付。

若有需要調病歷的情況，理賠流程上就會拉長，甚至達數個月之久，確認需賠付後因超過15天保險公司會額外給付延遲金。再次強調並非所有案件都會調病歷!若保險公司需要調病，請保戶耐心等候。

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<累計202108月處理過體況投保個案>

圖片來源：pixabay

依據世界衛生組織統計，全球每年約有 1,650 萬人死於心血管疾病。而其中先天性心臟病是嬰幼兒常見之先天性異常，發生率約千分之八，若以台灣每年有十八萬新生兒出生，全國約有一千四百位先天性心臟病兒。

先天性心臟病是什麼?

正常的心臟結構，各腔室之間有中膈或瓣膜阻擋，因此血液會依照正確路徑流動；先天性心臟病患者因心臟缺陷，如中膈、瓣膜與動脈等組織異常發展，以致產生的破損或狹窄，影響其應有功能，就會造成先天性心臟病。

先天性心臟病可能會有哪些併發症?

可能會有心律不整、心臟感染、心臟衰竭、中風、發展遲緩與學習困難及肺栓塞等併發症。

開心手術費用

看嚴重程度，心臟有狀況不一定都會手術治療，一般費用約5~6萬元新台幣，若需要體外循環的開心手術，簡單型的花費在10萬元新台幣左右、複雜型的約20萬元以上。

罹患先天性心臟病可以買保險嗎?

一般來說，心臟病患者在投保醫療險時會受到較嚴格的條件限制，壽險則可以視被保險人的身體健康情況來評估是否予以承保。保險公司核保時最在乎的是風險因素考量，通常會分別由年齡、性別、肥胖、血壓值、家族病史和生活習慣等方向來衡量。

確診心臟疾病、接受過醫師治療或用藥，投保保險時在哪邊告知?

投保保險時，依心臟病的種類，在健康告知項目中分別有兩個月內、一年內及五年內是否有患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?依心臟病史的告知給保險公司評估。

▲健康告知書

告知後保險公司下一步會如何呢?

若可以評估，保險公司會請保戶提供病歷、並填寫問卷，並會要求一般體撿(身高、體重、血壓、脈搏)、尿液常規檢查、心臟超音波及靜止心電圖。保險公司體檢完後，會依據體檢的結果下加費或拒保。因心臟疾病是屬於全身性的疾病，通常只有加費或拒保兩個選項，除外承保的機會較低。

處理過心臟個案

58歲心律不整，體檢後醫療險加費承保

心臟瓣膜脫垂投保失能險、醫療險、手術險

30歲先天性心臟病，病例顯示心室中膈缺損、二尖瓣脫垂、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈逆流 ，領重大傷病卡，投保壽險、癌症險、意外險

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圖片來源：pixabay

何謂癲癇?

癲癇是神經系統常見的疾病中，僅次於腦血管障礙而居於第二位的疾病。癲癇患者約佔全部人口的0.3% - 0.7%，而且有逐年增加的趨勢。癲癇是腦部性非傳染疾病。發作時，患者會抽搐、意識混亂、不自主喊叫、肌肉僵直等，原因是腦細胞異常和過度放電所導致，且症狀會反覆發作。可能還伴有神經系統問題的其他症狀。

癲癇有哪些併發症?

因為癲癇症發作時會有不由自主的行為，導致意外傷害例如：燙傷、跌傷、撞傷、發作時呼吸道有異物堵塞，因而出現吸入性肺炎或缺氧。另外有些癲癇是由於腦部疾病所致，例如：腦水腫、腦部外傷等，並可能因為原來的疾病導致其他相關的併發症，例如：腦外傷傷害到大腦的語言相關部分，有可能會產生語言障礙的併發症等。

罹患癲癇後接受過醫師治療或用藥，投保保險時在哪邊告知?

因癲癇是需要長期服藥控制的疾病，五年內須要告知， 若可以評估，保險公司會提供「體檢單」請保戶到配合的體檢院所做體檢，持保險公司的體檢單體檢，不須額外付費。另外附上病歷、腦波檢查、發作頻率來綜合評估是否除外、加費或拒保。若狀況穩定是有機會承保醫療險、重大傷病險。

投保案例

國中發現癲癇，43歲投保失能險，A公司加費承保，B公司正常承保

38歲女性上班時癲癇發作，治療兩年後狀況穩定，送件後因核磁共振報告中表示腦部先天性動脈狹窄而拒保

36歲女性癲癇已10年及右手輕度失能(領輕度身障手冊)投保重大傷病、醫療險、意外險、癌症險，醫療重傷加費承保

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(圖片來源:PIXABAY)

幽門螺旋桿菌

世界衛生組織已將幽門螺旋桿菌，列為第一級的胃癌致癌因子。但通常，幽門螺旋桿菌感染的患者，大部份終其一生呈現無症狀的慢性胃炎，約有10％到15％的人會得到消化性潰瘍，有小於1％的人會得到胃癌，更少的人會罹患淋巴癌。相對的，約100％的慢性胃炎，大於95％的十二指腸潰瘍，90％的胃癌，75％的胃潰瘍病患有幽門螺旋桿菌感染。

幽門螺旋桿菌是隻聰明的細菌，喜歡寄生在胃酸較低的胃黏液或胃黏膜細胞之中，在口腔中也可發現。如果感染到它，胃會慢慢的發炎，病患經常出現上腹不適的症狀，甚至引發胃潰瘍，更嚴重者也可能出現出血、胃穿孔和胃癌。在還沒有知道這只細菌前，很多病患都因為反覆胃發炎和胃潰瘍，進而導致嚴重出血和穿孔。

此疾病會有哪些併發症呢?

可能會有胃穿孔、胃或十二指腸阻塞、胃出血、胃癌(約1%的人會得到)。

感染幽門螺旋桿菌、接受過醫師治療或用藥，投保保險時在哪邊告知?

首先先需要了解二個月內、一年內的健康告知，是否相關疾病及併發症，若單純幽門桿菌在兩個月告知項目，若已經引發其他併發症，就要再看一年內是否有符合告知項目內，請保戶留意健康告知書。

若可以評估，保險公司會提供「體檢單」請保戶到配合的體檢院所做體檢，持保險公司的體檢單體檢，不須額外付費。感染幽門螺旋桿菌者可能需要進行一般體檢(身高、體重、血壓、脈搏)…等(體檢項目可能因公司、個人因素眾多原因而不同，僅供參考)，並提供病歷供核保評估。若可以承保保險公司會採除外或加費承保，若已到胃癌程度醫療險婉拒投保的機會也非常高，體況案件需要個案評估。

投保案例：

32歲女性，因幽門桿菌治療，療程結束後告知此體況投保，醫療險除外承保。

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圖片來源：PIXABAY

上述標題是客戶常見的問題，可能是紙本保單不見、學齡時家人幫自己保的，或因家庭變遷等因素忘記了自己保了什麼?

很常在發生事故時才想起保險，而「保險存摺」是由壽險公會推廣的平台，讓民眾可以透過網路查詢自身保單。

保險存摺是甚麼?

是保險公會及產險公會協同22家壽險、14家產險、中華電信、台灣網路認證公司等合作廠商，可以查詢本人之所有人身保險投保狀況，即便紙本保單遺失、忘記保哪間保險公司，也可以輕易透過平台完成查詢。

我買的防疫險保單還有效嗎？

截至10/20國內確診數已達730萬人，每日約3、4萬人確診，與確診有關的保險就是防疫險，近1、2年投保率大增，損率也大幅增加，讓許多保險公司增資或變賣資產籌現金。

當確診或隔離時，第一個步驟不是馬上準備資料申請理賠，而是確認防疫險保單是否還有效，產險公司的防疫險保障期間為一年且不保證續保，隔離或確診同一法定傳染病限各領一次，事故起兩年內皆可提出申請。

↑確診或隔離請先確認是否在保障期間內!

保戶可以透過「保險存摺」平台查詢以本人為要保人或是被保險人的所有人身保險與投保狀況，又分為「普通會員」（免費）和「白金會員」（年費100元）2種；建議升級白金會員，1年內不限次數可以查看所有保單資料（有公司名稱、險種分類、保單險種、商品名稱、保單號碼、契約生效日期、保額以及保單是否有效及要╱被保險人資料等）。

家人幫忙買的保單也可以查詢到，但保險存摺可以初步找到保險資料，詳細的保障內容仍需到保險公司官網註冊會員或保單檢視才會知道保障內容及條款。

↑保單檢視系統kiwi86

保險存摺申請連結：https://insurtech.lia-roc.org.tw/reg_choice.html

推薦碼：QTLHTK

用手機註冊教為方便，手機請關閉WIFI，使用行動網路！若為iPhone請關閉私密轉送功能

↑保險存摺頁面

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什麼是疝氣？

疝氣簡單來說就是器官脫離原位、跑到別的位置，依照發生部位而有不同名稱。 疝氣有分以下五種：腹股溝疝氣（發生於腹股溝）、臍疝氣（發生於肚臍周遭）、切口型疝氣（發生在手術部位）、橫膈膜裂孔疝氣（發生在位於胸腔和腹腔間的橫膈膜）、股疝氣（發生於大腿與腹部之間）。

其中最常見的疝氣是「腹股溝疝氣」，佔所有疝氣的9成以上，又俗稱為「脫腸」或「墜腸」。根據醫學臨床統計黃種人約7%~8%的人有疝氣，而台灣幼童疝氣的比例約8%，早產兒更高約為10%；成人疝氣的比例約7%，男女比為9:1，全台每年約4萬人會做此手術。

疝氣治療方式:

*資料整理僅供參考，患者依實際病況及醫院或診所收費標準為主

疝氣自費手術，醫療險會理賠嗎？

疝氣有分先天性及後天性，原則上後天或成年才發現此疾病，醫療險、手術險可以提出理賠申請；若發生在剛出生的新生兒身上醫生診斷書開立為先天性疝氣，理賠人員可依保險法127條保險契約訂立時，被保險人已在疾病來拒賠。

有疝氣後還可以投保保險嗎?

若一年內因疝氣治療、診療、用藥者，須告知在健康告知書上面，保險公司會請保戶提供病歷資料、問卷來評估承保條件，因疝氣復發率高若能承保醫療險可能採除外承保。

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