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根據衛福部113年統計，全台領有身心障礙手冊者已達123萬人，也就是平均每20位國人中就有1位是身心障礙人士。其中，男性約有67.7萬人，女性約有55.6萬人。進一步分析發現，因神經系統疾病、精神與心智功能障礙而領取手冊的人數高達38萬人，占比最多。

身心障礙人士在面對人生風險時比一般人更需要保險，無論是突如其來的意外事故、疾病的發生，都會衝擊到身障者的生活，因此針對身心障礙人士，建議優先考量規劃意外險、醫療險、癌症險、重大傷病險、長期照護險…等保險。

身心障礙如何買保險及評估方式

填寫保險公司要保書時，欄位上會詢問保戶是否有身心障礙手冊，在健康告知書上告知疾病名稱、事故日及目前狀況。同時須檢附身心障礙證明及疾病問卷，配合保險公司體檢、生調訪查、提供病歷等，讓保險公司評估是否能承保。

近4年領有身心障礙手冊承保案例

13歲學童，中度智能障礙，醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險除外承保。

27歲 腦性麻痺領身障手冊20多年，投保醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險，肢體除外承保。

29歲 BMI過重、脈搏過慢、一眼失明、雙眼視網膜剝離、青光眼、白內障領輕度身障手冊，投保醫療險、癌症險、重大傷病險，加費、除外承保。

36歲癲癇、右手天生萎縮領輕度身障手冊，投保醫療險、重大傷病、意外險、癌症險，除外及加費承保

43歲中度智能障礙，生活可以自理，規劃小額壽險、醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險、長期照護險皆有承保，而醫療險、長期照護險針對中度智能障礙就醫除外承保。

45歲重度聽障，裝電子耳及高血壓病史投保醫療險，高血壓加費及雙耳除外承保。

63歲 因車禍導致左腳輕度障礙，投保意外險、癌症險、醫療險，左膝除外承保。

自民國111年5月起，金管會推動實施「公平待客原則」，以保障身心障礙者的投保權益，要求保險公司核保作業時，不得因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇，因此提升了身心障礙者的投保機會( 金管保壽字第1110429002號函 )，若早年有因身障遭拒保的保戶可再送件評估爭取投保。

根據壽險公會統計，依身份證歸戶後台灣目前的投保率超過70%(1659萬人投保)，但申請理賠時許多保戶認為是被保險公司刁難，才發現保單有很多細節需要留意。掌握這些實戰技巧，讓你順利申請理賠！

圖片來源：pixabay

🚨 陷阱1：留意「等待期」

真實案例：網友心臟不適，就診前想加保醫療險，若不幸需要高額治療費(例如：心臟支架、心律調節器等)，希望可以透過醫療險來轉嫁醫療費用。

關鍵細節：保險公司設有等待期的目的是為了避免民眾「帶病投保」的情況發生，醫療險並非投保後馬上生效，身體健康時先規劃好保險。

1.醫療險疾病等待期為30天

2.癌症險等待期有30天、90天，市面上90天居多

3.重大傷病險，癌症等待期90天，其餘疾病30天，意外無等待期

4.意外險「翌日零時生效」、旅平險依契約約定時間生效(24小時制)

🚨 陷阱2：「不實告知」，申請理賠被解除契約

常見糾紛：申請理賠時被保險公司調病歷，發現投保前違反告知，解除契約，不退還保費。

真實案例：網友投保1年後因病住院10天，申請理賠時被保險公司調病歷，發現投保前曾裝過心臟支架且持續服用慢性處方籤，遭保險公司發存證信函解除契約。

1.投保時「健康告知書」請詳細確認

2.保單生效2年內保險公司可主張解約、既往症不賠

3.理賠人員有疑慮時，會要求申請健保就醫紀錄、醫院病歷、護理紀錄等調閱2~5年的就醫紀錄 。

🚨 陷阱3：理賠文件不齊

真實案例：診斷書漏開就醫期間、自行到超商影印醫療收據、癌症切片報告遺漏、重大傷病核定通知書…

1.確認診斷書資料(日期、手術、症狀等)

2.確認保單條款能否申請理賠

3.確認收據正副本

4.其他應備文件

🚨 陷阱4：誤解「實支實付」理賠規則

慘痛教訓：60多歲退休的王姐，在浴室滑倒到轉到高雄義大醫院動頸椎手術自費70多萬，保險公司實支實付理賠不到10萬，以為有投保實支實付就能全額理賠。

1. 實支實付有理賠上限，確認額度是否足額

2.確認門診手術、處置怎麼賠?

3. 是否有自負額?

🚨 陷阱5：輕忽除外責任、保戶認知與保險公司不同

真實案例：突然心肌梗塞就醫意外險不賠。

1.意外險需符合「外來、突發、非疾病」，心肌梗塞、心臟病、中風屬於疾病不賠

2.美容行為、犯罪行為不賠

3.牙齒是否除外不賠

保經公司超過10年、客戶數1000+
累積申請超過2000萬保險理賠
持有CFP國際認證理財顧問、證券分析師合格...等10多張保險理財相關證照

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圖片：AI生成

新生兒常見體況-白話文版

1.黃疸：剛出生皮膚和眼睛變黃，因為他們的肝臟還沒發育完全，無法處理體內的膽紅素。大部分情況下，黃疸會在幾天內自行消退，但嚴重的話需要光療或其他治療。

2.新生兒呼吸窘迫症候群：這通常發生在早產兒中，因為他們的肺部未完全發育，缺乏足夠的表面活性劑，導致呼吸困難。治療包括提供氧氣和支援性治療，嚴重情況下可能需要機械通氣。

3.肺炎：新生兒可能感染肺炎，特別是那些出生時有感染風險的嬰兒。肺炎會導致呼吸急促、發燒、嗜睡或吃奶困難。通常由細菌、病毒或真菌引起，常見的致病菌包括大腸桿菌和肺炎鏈球菌。

4.新生兒敗血症：這是由細菌或病毒感染引起的全身性感染。症狀包括發燒、嗜睡、吃奶困難、呼吸急促或皮膚發紫。治療包括抗生素，未及時處理可能會有嚴重後果。

5.新生兒腹瀉：新生兒腹瀉的原因包括感染、餵養不當或過敏反應。腹瀉可能會導致脫水，需要及時補充液體。病毒性腹瀉（如輪狀病毒）是主要原因，通常會自行改善。

6.新生兒抽搐：由低血糖、腦部感染、代謝異常或缺氧等原因引起。表現為不自主的身體運動、眼球顫動、嘴唇發紫等。需要立即就醫。

7.新生兒便秘：一些新生兒會遇到便秘問題，特別是喝配方奶的嬰兒。症狀包括排便困難、腹部脹氣、嘔吐等。母乳餵養的嬰兒便秘較少。如果便秘持續或嬰兒情況不佳，需尋求醫療建議。

8.先天性心臟病：出生時存在的心臟結構異常，如室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉等。如果嚴重，可能會導致呼吸急促、皮膚發紫、吃奶困難，需要及早診斷和治療。

9.新生兒視網膜病變：這是早產兒中常見的眼科疾病，通常與過度氧氣治療有關。可能導致視力問題，甚至失明。早期篩查和治療可以預防視力損傷。

10.腸旋轉不良：這是先天性腸道畸形，會導致腸道扭轉，從而引起腸梗阻。嬰兒會劇烈腹痛、嘔吐和腹脹，需要手術矯正。

11.新生兒皮膚病：例如乳痂和尿布疹。乳痂是一種常見的頭皮病變，會自行改善。尿布疹由尿布濕疹引起，可以通過保持皮膚乾燥來緩解。

12.髖關節發育不良：髖關節未正常發育，可能導致髖關節脫位。需要及早診斷和治療，如佩戴護具或手術矯正。

13.便秘和腹脹：新生兒會遇到的問題，通常與餵養方式和腸胃道發育有關，若有持續不適，應向醫生求診。

14.卵圓孔未閉合：透過心臟超音波檢查發現，新生兒絕大多數皆未閉合。在門診追蹤下，7-8成的卵圓孔會慢慢變小到關閉，2-3歲為關閉之高峰期。

15.蠶豆症：全名稱為「葡萄糖六磷酸鹽脫氫酵素缺乏症」，G-6-PD缺乏症，是最常見的先天性疾病，約100位新生兒中有3~4個病例。

新生兒常見體況投保經驗

協助過處理過蠶豆症、卵圓孔、多指症、黃疸、肺炎住院、呼吸窘迫、吸入胎便、水腎...等投保，建議新生兒尚未有就醫紀錄前，先保保險若已有疾病審核上較為嚴格。

根據內政部統計，台灣每年有數萬起火災事故，火災不僅造成財產損失，更重要的是也威脅著人們的生命安全。從住宅到工廠，可能因電氣因素、設備問題、烹調、遺留火種…等因素，導致火源的發生。

圖片來源：內政部消防署統計

許多做生意的店家，為轉嫁經營風險，會投保公共意外責任險、商業火險、雇主責任險、產品責任險...等，保障店家及顧客。但因條款眾多，以商業火險條款為例，保險公司承保範圍，「火災、閃電雷擊、爆炸引起的火災」(如圖1)。

若爆炸但未引發火災，則不在商業火險的條款內，商家需要額外附加爆炸險條款(如圖2)，特別是餐飲業、小吃業、旅館業等，投保商業火險時都需要留意，除了了解保費多寡，還需要確認承保範圍、除外責任、不保事項、理賠流程，避免需要申請理賠時，無法獲得補償。

圖1：商業火險保單條款(範例)

圖2：產險要保書(若有用火，留意是否有附加爆炸條款)

ps.商業火險與住宅火險保障範圍不同，請留意條款

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出國時，許多民眾擔心遇到突發狀況導致影響旅程，例如：遇到颱風班機取消、航空公司班機延誤、機場罷工、火山爆發停飛、甚至在海外意外受傷或水土不服生病就醫，因沒有健保海外就醫相當昂貴，因此出遊時，許多民眾會投保旅平險及旅遊不便險，但各家產險業者都有出旅平險，該留意哪些資訊呢?

Q1.只要在國外生病就醫，一定可以申請理賠?

保險公司針對海外突發疾病有定義：生效前90天或180天內，「未曾接受該疾病治療」。若出國前5天因流感就醫，出國後又因流感急診住院，在理賠上恐有爭議。申請理賠時保險公司有疑慮，會請保戶填寫「全民健康保險保險人提供資料申請書」，授權保險公司查詢過往的就醫紀錄，評估是否能理賠。

Q2.因法定傳染病就醫，是否能理賠?

大多數保險公司針對法定傳染病被列為除外項目，因此不在理賠範圍內，少數保險公司有理賠法定傳染病，投保時可以詢問一下保險公司是否在保障範圍。

圖1、資料來源：疾管署 

Q3.投保旅平險時有千萬保額，在海外病逝能否理賠?

以1000萬為例(圖2)，此為意外身故或失能的保障，需符合「外來、突發、非疾病」的事故，導致身故或失能，屬於條款的意外事故；若死因是心肌梗塞、心臟病、癌症、腦血管疾病病逝，1000萬的旅平險不予理賠。

圖2、僅供參考

Q4班機延誤如何給付?有延誤就賠?
保險公司針對班機延誤，有定義延誤幾個小時以上理賠，並非延誤就賠，以圖2為例延誤4小時以上保險公司賠付5000元，各家保險公司規範不同，投保時請保戶確認自身權益，若有遇到符合條款申請理賠，請保戶到航空公司櫃台開立證明。

Q5行李箱託運時損毀，能理賠?

以前聽常出國的朋友說，到行李轉盤領行李時，發現行李箱輪子斷裂，回台後跟保險公司領上萬元保險金。目前保險公司已將行李箱或手提箱的容器列在除外不保的項目中(圖3)，若有損毀之事實，請洽航空公司辦理相關賠償手續。

圖3保險公司官網

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台灣每年數十萬起車禍，發生車禍事故時，雙方可能會有財務損失、受傷及生活不便的地方。11月保戶遭馬自達違規雙黃線迴轉，兩片車門損毀，拖到原廠維修，拖車費1000多元、兩片車門費約高達17萬元，因保戶有規劃車體險及拖吊，保戶進廠維修或拖吊不需負擔任何一毛錢，全部由保險公司買單，一周後就將汽車遷回。

什麼是車體險?

車體險，顧名思義，是為了保障「自己的愛車」因車禍或意外事故所造成的汽車或機車損害，需進廠維修時，保險會支付這筆費用，而「強制險」、「第三責任險-財損」、「超額責任險」，僅賠償駕駛以外的其他人或物（如對方受傷、財物損失、薪資損失等）。

若沒有投保車體險，我方車輛的維修費用必須等待警方出具初判表及事故圖，了解雙方責任，並經過和解流程（如調解委員會），時間可長達一個月以上。若對方有責任，但不積極處理或不願賠償，甚至需進入法院程序，時間可能長達數個月。為了避免不必要的麻煩，若投保車體險，便可先行出險修復愛車，後續求償再由保險公司處理即可。

甲、乙、丙式車體險

圖：MY保險我幫您

甲式：涵蓋範圍最大的車體險，單價也最高，各種導致車輛毀損的意外都可以補償，如車碰車、自撞路樹，車體自燃、爆炸，閃電打到、路人惡意刮傷或是動物刮傷車漆都是在甲式車體險的保障範圍。

乙式：涵蓋範圍中間的車體險，單價其次，如車碰車、自撞路樹，車體自燃、爆炸等，都是在乙式車體險的保障範圍。

丙式：涵蓋範圍少的車體險，單價三個中保費最低，車碰車(汽車撞機車、汽車撞汽車等)

像主題17萬的修車費，因有投保車體險，不論雙方責任與否，有投保甲、乙、丙車體險，可以直接到保修廠維修。

癌症連續41年居國人十大死因之首，每年約有10多萬人罹癌，新診斷的癌症病患數字持續攀升。男性較容易罹患肺癌、肝癌與大腸癌，而女性則常見乳癌、甲狀腺癌及大腸癌。尤其是肺癌、大腸癌與乳癌，已成為台灣最常見的癌症了!

哪些因素導致罹癌？

癌症的成因複雜多樣，與個人飲食習慣、生活壓力、以及家族病史等因素密切相關。高油、高糖、加工食品的飲食習慣，可能會提高罹患某些癌症的風險；長期的精神壓力也被認為是增加癌症發生的誘因。此外，若家族中有癌症病史，罹患癌症的風險也會相對提高。

罹癌理賠實測，理賠金差數十倍

說明：協助2位保戶申請癌症險理賠，55歲家管在民國100年跟朋友投保保險，後來原業務因生涯規劃未繼續服務，本件協助代辦理賠。另一位是近年補教老師的理賠，過去已規劃重大傷病及醫療險實支實付，檢視保單後加保一筆金癌症險。

癌症險怎麼規劃！

若如果保戶過去有投保癌症險，建議檢視保單的保障內容，了解所投保的癌症險類型。早期的癌症險通常著重於癌症住院、手術、門診、化療、放療以及癌症身故保障，而現今的癌症險則更關注初次罹癌時可以領取的理賠金額。癌症險的種類包括治療型、一筆金型和多次給付型。

如果您對所投保的癌症險有疑問，建議直接聯絡業務員或撥打保險公司的免費電話（0800）進行諮詢額，建議罹癌時的保障建議100萬以上。不同保單提供的理賠金額相差可能會達到10倍之多，因此，確保選擇的保險能夠提供足夠的保障，是對抗癌症治療過程中的經濟壓力的關鍵。

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服務客戶1000位、協助100多位不健康客戶規劃保險、累積申請超過2000萬醫療理

在現今社會中，健康保險已成為每個人生活中不可或缺的一部分。然而，對於一些慢性病患者來說，能否順利購買保險卻成了一個不小的問題。像已罹患肝炎疾病者，他們常常擔心自己是否能夠獲得足夠的保障。這不僅涉及到他們的健康風險，更關係到他們的家庭經濟安全和未來生活品質。

什麼是肝炎?

肝臟受到病毒感染或藥物、化學物質的傷害而引起肝細胞發炎、壞死，就是肝炎，B型肝炎就是由B型肝炎病毒引起。根據衛福部估計， 國人成人中約有300多萬名之B、C型肝炎患者，其中 慢性 B 型肝炎 約有20~30% 會轉變成肝硬化或肝癌，因此需要固定追蹤。

傳染途徑

垂直傳染-母親若為 B 型肝炎帶原者，在生產前後，可能將 B型肝炎傳染給胎兒。

水平傳染-輸血、打針、穿耳洞、紋身、紋眉及日常生活中的共用牙刷、毛巾、指甲剪、刮鬍刀等也會傳染 B 型肝炎。

B肝有哪些併發症?

B肝能保保險嗎?投保時如何告知?

若是有肝功能異常的患者，醫療險、重大傷病險、長照險、壽險在5年內告知項目內(詳保險公司健康告知書)，B肝帶原經保險公司體檢及審閱病歷正常者，可以正常或除外承保。若有合併其他症狀，須個案評估。若有服用藥物治療中婉拒機率較大。慢性B肝可能採加費承保或拒保，需視個案狀況。

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*資料來源：交通部統計

台灣每年發生數十萬件交通事故，根據統計，112年車禍案件已突破40萬件，而113年僅前九個月已達29萬件，即使自己安全駕駛，也必不了用雞腿換駕照的三寶，發生車禍時該怎麼處理呢？

1.停車檢查自己與車損狀況，打開雙黃燈，在車後方30～100公尺處放置三角牌警告標誌(若車上無三角牌警告，查看路邊是否有紅色三角錐、禁止停車告示牌也可以使用)，主要是避免後方來車追撞。*若機車已倒地，無阻礙交通下，不須扶正，等警方到場，避免破壞現場。

2.如果有人員傷亡，先打119請救護車前來送醫急救，同時回報傷亡人數，可以請119通知110請員警到現場；若無人傷亡撥打110請警方到場做筆錄。就算只是輕微的擦撞，也務必要留下車禍紀錄，否則不只保險不予理賠，還可能被控訴為肇事逃逸。*等119或110確認事故資訊無誤，再掛電話。

3.在警方到場前，保留現場以利警察蒐證，若我方當下無重傷，持手機錄影或拍攝現場，雙方車損部位、附近標線及是否有遮擋視線的物體(如轉角處違規停車影響視線)。同時留意對方是否酒駕( 吐氣所含酒精濃度達每公升0.15毫克以上 )。

4.互留聯絡方式：若擦撞到路旁車子(或停車場車禍)，請留下車牌號碼、姓名及聯絡方式告知對方。萬一對方逃逸要記下對方車號。做完筆錄後會拿到「交通事故當事人登記聯單」，上面會有雙方的電話，若對方在場，建議當下打給對方，確認手機號碼正確。

5.筆錄完成後，警察會提供「交通事故當事人登記聯單」，至網站道路交通事故申請：事故7日後「得申請」事故圖及照片、30日後可以「得申請」初判表，取件地點可以更改到離自己最近的派出所或分局，若有投保第三人責任險，理賠人員會依現場圖與初判表判斷雙方的肇責。*若有人受傷，警方視情況而定在醫院急診室做筆錄，或是隔日到案說明。

6.做完筆錄後持登記聯單、行照、駕照、車主印章(若公司車則為公司大、小章)，到保險公司申請出險(有保第三人責任險者)。汽車若有保車體險(甲、乙、丙式)可以直接到保修廠維修，等初判表出來後再做後續的求償。

因車禍案件須視個案狀況處理，每個個案方式處理不同，若保戶有遇到可以直接諮詢。

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早產兒定義?

早產兒是指在妊娠週數不足37週時出生的嬰兒。正常的妊娠週數為40週，而早產兒通常會在37週前出生，並且根據出生的週數，早產兒可以分為以下幾種類型：

• 未滿28週：極早期早產兒
• 28~32週：早期早產兒
• 32~34週：中期早產兒
• 34~36週：晚期早產兒

早產兒由於在子宮內發育的時間較短，往往需要額外的醫療照護，並且可能面臨更高的健康風險，例如呼吸困難、體溫調節困難、免疫系統未完全發展等問題。

早產兒會有哪些常見的疾病?

早產兒因為在子宮內發育的時間較短，許多身體器官尚未完全成熟，因此容易面臨一些健康問題，以下是一些早產兒常見的疾病或健康問題：

上述是常見的早產兒疾病，早產兒通常需要在新生兒病房中接受密切的醫療照護，直到他們的身體狀況穩定才能出院。隨著醫療技術的進步，早產兒的存活率和生活品質已經顯著提高，但保險公司在審核上，需考量未來就醫風險，因此短期送件容易遭婉拒承保(延期承保)。

早產兒、雙胞胎大概何時可以送件評估?
早產兒、雙胞胎的保險申請投保時機取決於保險種類以及保險公司規定。早產兒、雙胞胎由於會有上述風險容易造成住院治療，因此意外險最容易承保，而父母最希望投保的醫療險(實支實付、住院日額、手術險等)、重大疾病險需等幼童狀況穩定才有爭取投保的機會。

*各保險公司早產兒可審核標準不同僅供參考

早產兒投保時需要提供那些文件?

除了填寫要寫保書送件以外，會額外要疾病問卷、幼童手冊、醫院病歷、檢查報告…等資料評估，可以等送審後保險公司要求文件，再到病歷室申請即可。

早產兒、雙胞胎投保案例：

1.雙胞胎 3歲投保

2.早產兒黃疸投保

3.早產兒卵圓孔閉鎖不全

4.早產兒呼吸窘迫

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意外險是什麼？

消費者常說的意外險，是當我們人身發生意外事故時，給予我們彌補的保險即是「意外險」又稱「傷害險」，例如車禍外傷、浴室滑倒骨折、工作燙傷、跌倒挫傷、被刀劃傷、爆炸受傷、寵物咬傷，這些都是屬於意外事故。

保險裡意外的定義

意外險只理賠意外事故，需同時符合意外的定義：「外來、突發、非疾病」。「外來」是指來自身體以外的事件；「突發」表示無預測或預期的；「非疾病」則是把疾病排除在外，若是保戶身體因素導致的則難以理賠意外險，例如經醫師研判死因為心肌梗塞、心臟病發、腦中風、癌症導致多重器官衰竭…等疾病導致身故者，則不屬於意外險的保障範圍。

意外險理賠哪些內容？

「意外身故」、「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，上述為較嚴重的意外事故，另外還有「意外醫療」因意外衍生治療費用，如自費病房、自費藥膏、自費手術、自費醫材、掛號費…等，都是常見保障項目。

實務理賠

清洗廁所滑倒臀部著地，醫師診斷脊椎外傷，腰椎第四節及第五節滑脫，住院10天花費24萬元，出院後門診復健及背架護具合計花費約27萬元，休養3個月，申請三間人壽公司(雙實支實付、住院日額、手術險、意外住院日額)及一間產險公司(意外醫療、意外住院日額)理賠金合計55.3萬元。

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圖片來源：piaxabay

台灣人很愛買保險，平均每人持有3張的保單，而生病後特別想買保險，上個月接受網路客諮詢，員工健檢時被告知心電圖異常，轉到醫院給專科醫師進一步檢查，診斷出肥厚性心肌病變，醫師告知目前沒有藥物可以根治，而國外藥物研究到第三期，只能服用慢性處方籤減緩心跳，因擔心心臟疾病影響到家庭生計，因此希望透過保險轉嫁風險。

上述的網路客諮詢非常多業務員，但都慘遭婉拒，主要是因為健檢後發現異常就醫症狀嚴重，送件後恐拒保因此業務員婉拒；如果保戶是在健檢前先買保險，後續就醫保險公司無法婉拒。

為什麼有人說買保險需要體檢？

投保保險時，保險公司要保書上都會詢問「健康事項」，保戶依上面的疾病項目勾選，如5年內罹患高血壓、糖尿病、心律不整、惡性腫瘤…等，告知後保險公司依保戶症狀及投保內容，評估是否體檢，若保險公司要求體檢，保戶持體檢文件到保險公司配合的體檢院所體檢，不須額外付費。除了上述健康告知需要體檢外，還有保額過高、商品規則(如優體壽險，需要尼古丁檢查)、年齡因素、BMI過高、保險公司過往理賠紀錄、抽樣體檢，都需要檢查後才能評估是否可以買保險。

健檢後就醫買保險遭拒保案例

1.健檢心律不整後就醫發現二尖瓣脫垂、三尖瓣閉鎖不全，醫療險、重大傷病、失能險拒保

2.新生兒自費超音波，卵圓孔未閉合，延期承保

3.新生兒自費超音波，水腎，延期承保

4.健檢後乳房腫瘤，就醫後良性醫療險、癌症險、重大傷病延期承保

5.健檢後卵巢腫瘤，就醫後惡性腫瘤，醫療險、癌症險、重大傷病拒保

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(圖片來源pixabay)
剛收到一件熱騰騰的拒賠，起因保戶半夜支氣管發炎發作到急診就醫，因家人告知在急診待滿6小時就可以申請保險理賠，於是從半夜硬待到早上才離開急診室，當下開完診斷書連同收據辦理理賠，遭保險公司拒賠，理由如下。

保險拒賠函

保戶是105年投保醫療險，條款載明需正式辦理住院才能理賠。而為什麼家人說急診待滿6小時就可以辦理理賠呢？因為家人是在民國90年買的醫療險，條款有載明急診給付方式。

備註：依各公司條款為準

市售保單不理賠疾病急診

 103 年 5 月的新單(醫療險)一律「不理賠」疾病急診，因此請保戶不要硬留在急診室 6 小時；舊保單若要申請急診理賠，在診斷書上開立清楚何時急診就醫、何時離院。急診室就醫時，醫護人員會依病患病情危急程度分類就醫，並非先到先就醫，急診就醫完，病況穩定回家休養，把醫療資源留給需要的人。

急診轉住院建議拉高保額

近期保戶急診就醫時，醫生認定需辦理住院，但健保房、雙人房滿床，排不到病床的情況，甚至最後住到一天7000、8000元的單人病床5天下來，一班上班族一個月的薪水就不見了，保戶堪稱住醫院比住飯店、出國還貴。7月起金管會規定無法新加保副本醫療險，建議保戶可以規劃「自負額型醫療險」或「住院日額保險」，來彌補損失。

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有太多保戶都會詢問相關的問題，甚至拿到診斷書後業務員暈倒，請保戶再跑一趟醫院重新開立診斷書，因此整理申請超過2000萬保險理賠的經驗，供保戶參考。

1.判斷意外或疾病?

理賠人員會從診斷書中判斷此事故是意外還是疾病，例如骨折、燙傷、扭挫傷、斷裂、撕裂傷、撞傷、刀傷…等，符合意外險條款中「外來、突發、非疾病」；若為剖腹產、癌症、關節退化、子宮肌瘤、腦瘤、支氣管炎、肺炎、乾燥症、重鬱症、高血壓、糖尿病截肢、腦中風、洗腎、白內障…等屬於疾病，有些事故較為複雜，需要另個案判斷。

2.確認保障範圍

需搭配保戶投保的保障內容與條款，一般門診、住院、住院前後門診、住院手術、門診手術、癌症化/放療、骨折、醫療雜費、手術費、手術部位、急診留觀、失能、長期照顧、急診轉住院、火災事故、電梯事故、重大燒燙傷、癌症安寧、重大疾病/傷病/特定疾病、標靶…等，各家條款不同需要準備的附件也不同，建議申請理賠前可以詢問業務員或保單檢視確認自身權益範圍。

3.診斷書開立重點

病名(疾病或意外)、發生日期、住院期間、如何治療(麻醉切開縫合、達文西手術、內視鏡手術等)、使用自費醫材(藥材、癌症標靶、人工皮、背架輔具等)、就醫日期(含門診)、手術部位、手術公分數、失能/長照狀態、領重大傷病卡、急診留觀時間、坐救護車等、燙傷面積及程度，需搭配保障範圍來開立診斷書。

個人商業保險於治療結束後開立文件申請理賠，有些病況治療期間較長(如癌症、牙齒治療等)，則會等治療一定程度後先申請理賠，後續的治療再重新開立診斷書申請，原則上事故起2年內都可以申請，若有特殊情形者可再跟保險公司協調。

*另外嚴禁保戶要求醫生開立不實的診斷書，因有疑慮時保險公司會要求調閱醫院病歷、門診紀錄等資料核對，若有不實者恐造成相關法律問題。

4.確認應備文件

現今的保戶投保多家保險公司，需要確認幾份診斷書、正本收據/副本收據/費用明細、重大傷病核定證明、身心障礙手冊、骨折或骨裂申請X光片、死亡證明、除戶證明、理賠申請書等文件，都需要確認清楚才可以順利領到理賠金，由於細節眾多僅能大方向整理供保戶參考。

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7月起金管會保險局依「損害填補原則」，始醫療險副本實支實付走入歷史，而舊件不朔及既往，若過去有規劃2張、3張的保戶，符合條款仍可以副本收據辦理理賠。7月起各保險公司新規劃的實支實付僅收正本收據，若保戶過去已投保1張實支實付，再規劃別間公司的實支實付，則保險公司會以同業已投保為由，婉拒投保。

若目前尚未有實支實付，擔心疾病就醫該如何規劃?

1.單家實支實付額度拉高、拉滿，建議每日病房3000元以上、醫療雜費20萬、30萬以上，遇到自費達文西手術、陶瓷人工關節、頸椎手術、人工椎間盤、癌症標靶、心臟支架、海扶刀…等，醫療費用高因此建議上述的額度。

2.規劃自負額型實支實付，「自負額」的意思是保戶先負擔一定金額，超過的部分由保險公司限額內理賠，簡單的說規劃自付額醫療險，可以將保障額度再提升。

3.規劃醫療險日額及手術險，實支實付或自付額頂多理賠住院期間的醫療收據，仍無法彌補薪資損失、看護費用、保健食品等支出，建議規劃日額醫療險及手術險，額外理賠金彌補上述損失。

4.規劃一筆金癌症險或重大傷病險，現今社會因飲食、工作壓力、環境等因素。罹癌、中風、洗腎、看身心科、乾燥症、自體免疫系統症狀，領重大傷病卡或癌症的機會變高，建議規劃領重大傷病險或癌症至少100、200萬以上

5.有些保戶已有體況，如小中風、洗腎、癌症、高血壓與糖尿病、BMI過重、心臟病史、乾燥症，無法再規劃醫療險，建議可以規劃小額壽險或是理財型保險，來給家人保障。

規劃保險時，各家條款、內容、等待期都些許不同，投保時可以與業務員確認。

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圖片來源：pixabay

依衛生福利部統計，110年台灣領有身心障礙證明占總人口之 5％，有身心障礙手冊者高達120萬人，表示每20位國人就有1位領有身障手冊。對於已發生風險的身心障礙人士來說，若能再投保保險是一件非常必要且重要的事。能在未來的日子發生風險時彌補損失，在緊急狀況下獲得及時的經濟援助，還能讓他們的生活更有保障，無後顧之憂。然而身心障礙人士在投保過程中常會面臨各種障礙和困難。

*身心障礙人口統計

領身心障礙手冊就不能買保險嗎？

答案是否定的。台灣身心障礙者分為輕、中、重、極重度，疾病或喪失功能的部位共分為8類(如下)，過去領身障手冊的保險想規劃保險來轉嫁未來癌症、醫療、意外、失能、身故的風險時，很多會遭保險公司刁難或婉拒，近幾年金管會也發現此情況，自民國111年有宣導「公平待客原則」(金管法字第1110192104號函)，不得僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇，若有不公事實 可透過金管會1998專線申訴，對身心障礙人士審核上較為鬆綁，若保戶想加強保障洽業務員評估送件。

新制身心障礙類別分為以下8類：
（1）神經系統構造及精神、心智功能。
（2）眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。
（3）涉及聲音語言與構造及其功能。
（4）循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。
（5）消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。
（6）泌尿與生殖系統相關構造及其功能。
（7）神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。
（8）皮膚與相關構造及其功能。

相關審核經驗

13歲中度智能障礙規劃醫療險、癌症險、意外險

27歲幼童時期腦性麻痺，領輕度身障手冊，投保醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險

29歲一眼失明、BMI過重、雙眼視網膜剝離、青光眼、白內障領輕度身障手冊，投保醫療險、失能險、癌症險

36歲癲癇、右手天生萎縮領輕度手冊，投保醫療險、重大傷病、意外險、癌症險

45歲重度聽障裝電子耳及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

63歲車禍左腳領輕度身障手冊投保失能險、意外險、癌症險、醫療險

近期相關文章：吼!被抓到保險公司少賠!教保戶怎麼自保!

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保了2年保險的家管來詢問，因運動拉傷、腰痛(無住院)，來詢問保險是否可以申請理賠?重新看完過往買的保險很遺憾，僅醫療險及重大傷病險，並不在這次保險給付的範圍內。回去看對話紀錄為甚麼沒有特別規劃到意外險，原來當初生完小孩後當任全職媽媽，出意外的機率不高，因此省掉千元的意外險保險。

意外定義為：「外來、突發、非疾病」

• 外來：來自身體以外的事件成因
• 突發：指事件突然發生、無法預警、無法事先防備
• 非疾病：事件與疾病無關。若因疾病引起大多不賠，例如：腦中風、心肌梗塞、癌症等。

常見意外事故：車禍事故、刀傷、燙傷、跌倒、扭挫傷、牙齒斷裂、骨折(裂)、溺水、外來物重擊、咬傷、工傷、外傷、...等

傷害險(意外險)理賠哪些內容？

最基本的保障為「意外身故」和「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，常見的是車禍導致身故、失能或是操作機台遭機器捲入導致斷臂或斷指。另外還有「傷害日額」、「重大燒燙傷」、「骨折險」、「特定事故增額」、「傷害醫療(俗稱意外醫療、意外實支實付)」…等項目，本次無法理賠的主要原因就是沒有規劃到「意外醫療」，此項目理賠意外發生後衍生的就醫費用，如急診或門診掛號費、升等病房費、診所或醫院的醫療雜費、自費手術或麻醉費…等。

理賠時注意事項

醫療收據分「正本」、「副本」，就醫當天給的收據就是正本收據，此文件僅1份，請保戶自行保管好，申請理賠時需要提供給保險公司，若有規畫2、3間意外醫療可以準備副本收據或費用明細提供給保險公司申請理賠。

建議等療程結束後，請醫生開立「診斷書」，註記就醫過程，如5/1搭乘救護車至本院急診頭部外傷縫合3公分、5/7、5/8、5/10門診治療。若保戶到2間醫療機構就診需分開立診斷書，如車禍當下送到A醫院急診1次，而後到B診所復健10次，申請理賠時需附A醫院診斷書及B診所診斷書外加醫療收據，保險公司才能申請理賠。

因理賠細節會依保戶買的險種及條款有所差異，建議發生事故時可詢問業務員以保障自身權益。

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你都怎麼申請保險理賠的呢?文件準備好後到保險公司櫃台辦理?文件寄到保險公司理賠部?交給業務員服務?理賠下來後就結束了嗎?你知道保險公司可能少賠嗎?

保戶1月在陽明山步道不慎扭到腳挫傷，先生背著她下山後到北投急診就醫，照X光不幸中的大幸是沒有骨折，4次門診結束花費上千元辦理理賠，理賠金下來後有些疑慮，與實際花費不同，請業務員跟保險公司詢問後才知道保險公司少賠1張收據，隔幾天補賠。

理賠前

確認保單是否有效及發生事故(疾病、意外)是否在保障範圍內?

診斷書內容開立是否符合保險理賠範圍?

確認理賠文件是否備齊，若有實支實付確認需使用正本收據還是副本收據，正本僅1份，文件送錯程序上會拖很久

診斷書及收據自行拍照或掃描紀錄，未來有疑慮時可以重複確認

理賠中

送出後約5~7個工作天可以詢問保險公司是否有收到、文件是否有少、還需補那些文件及預計何時結案。有少文件請盡速補給理賠人員，若需要調病歷，請耐心等待，文件備齊若審核超過15天未賠付，依保險法34條，會額外給付延遲利息，若審核後需要理賠給保戶，保險公司拖越久保戶領到的理賠金越高。

理賠後

結案後，可以找業務員索取理賠明細或登入保險公司會員自行下載理賠明細，可以翻出保單搭配診斷書及收據確認理賠金額，若有疑慮可以跟業務員或理賠人員討論，是否有漏賠，保戶也可以詢問其他專業業務員理賠是否正確。

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上週參加婚禮，男方是科技業的研發工程師，女方是保險業務員，雙方在交友軟體上認識且剛好都有養貓，因此交往3年後決定步入婚姻。婚姻涵蓋的範圍非常廣泛，包括法律、經濟、心理、彼此價值觀…等多個層面。從法律層面上，婚姻不僅僅是兩個人的結合，更牽涉到財產權、繼承權等法律事宜，因此來分享結婚後女保險業務員必做三件事。

1.確認先生的保單內容

有些人有自己買保險或家人幫忙買保險的經驗，也可能已經10、20年沒有買過新的保險，需要留意目前的保險是否符合現在的需求。舉例早期醫療實支實付僅3萬元，但有住院或手術的經驗就知道，現今的醫療技術發達，非常多的自費項目，有可能一次需要10、20萬的醫藥費，早期的保單可能會不足，甚至動新型的手術有些保險還不賠，因此需要確認另一半的保單。

2.幫先生加買保險及指定受益人太太

結婚後責任重大，若有萬一太太需要一個人扛起一整個家庭，因此先生的保障需要增加且身故受益人指定太太，絕對不寫法定繼承人，因民法1138條，在還沒生子女的情況下，先生若不幸身故「法定繼承人」為公婆及配偶一起繼承先生的遺產。規劃保險時身故受益人指定太太，僅需太太提供證明文件，就可以申請理賠金。

3.搬出來住，且距離公婆或娘家不要太遠

為避免婆媳糾紛或彼此習慣不同，且未來小孩出生後可能需要公婆或娘家的支援(如生病臨時需要接送)，選擇搬到離公婆或娘家較近的地方居住，是個不錯選擇。這麼一來，不僅能夠方便家庭成員之間的互相支援，還能夠保有自己的獨立空間，為家庭的生活增添更多便利與安全感，一舉數得。

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在110年癌症登記報告中，新罹癌人數為12萬1762人，約4分多鐘就有一位罹癌患者，而肺癌是有史以來首度登上第一位。不分性別，前五名為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌。

去年申請近800萬的癌症理賠，罹患癌症若需使用自費標靶藥物、免疫細胞療法、達文西手術…等治療需要大筆的醫療開銷，醫療費恐上百萬元，一般民眾恐負荷不了，國人擔心癌症花費許多人會購買癌症保險。近期有位保戶繳了26年，因乳癌過世後遭保險公司拒賠癌症險的新聞登上版面，保險公司表示「肺部感染而使用抗生素，同時因敗血病引起休克、最後又有黴菌感染，胸部電腦斷層有發炎變化住院」，認為非癌症引起併發症不予理賠之爭議，因資訊有限且本件已轉交給評議中心審理待結果出爐。

提醒民眾有買癌症險需要留意的事!

1.癌症等待期

若是剛投保的民眾，隔天檢查出癌症是不會賠，因保險公司有等待期30天或90天(大多商品是90天)，目的是為避免保戶帶病投保及逆選擇，在資訊不對稱下成立保險合約因此都設有等待期。

2.保障範圍涵蓋哪些?

初次罹癌(輕度、重度)、癌症住院、癌症手術、癌症化療、癌症放療、癌症門診、癌症標靶、骨隨移植、安寧病房…等，建議初次罹癌至少100萬以上，保戶可自行將保障內容整理統整成一張表格(如下)，評估目前的保障內容是否符合需求。保戶也可以找業務員進行保單檢視來了解自身保障，若有不足額時可以洽詢業務是否有合適的方案。

資料來源：MY保險我幫您整理

3.是否有理賠併發症?

例如肺癌術後導致積水、大腸癌導致腸阻塞、術後導致蜂窩性組織炎、食道癌後使用氣球擴張術…等，需要去留意保單條款是否有理賠，一般保戶僅看建議書或DM是無法得知的，需要再深入看保險公司的條款，才能確保自身權益。

4.已有疾病者是否可以再投保保險?

投保保險時都有一欄健康告知，若有告知疾病，保險公司會依疾病名稱評估病歷或體檢，看是否可以再買保險，各家保險公司審核標準不同，過去也遇過A公司拒保，B公司願意承保經驗，保戶可以多詢問不同間的保險公司。已有高血壓、糖尿病、BMI過重、高血脂、痛風、呼吸中止症、良性腫瘤…等疾病加買癌症險的機率較高，若已罹癌者保險公司擇會評估癌症期數、療程結束後多久，已罹癌再投保癌症險的過件率較低。

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