9月初有一位苦主申請理賠後竟收到保險公司發的存證信函告知解除契約，因此來詢問。去年年底這位30多歲的女工程師因工作勞累、身體不適到醫院急診檢查出腦中風，緊急打完血栓溶解劑後並回家休養，每月回診拿藥及定期追蹤症狀。

突如其來的症狀發覺自己需要加保保險，因此今年3月找了2位業務員送件保險公司審核，一間告知後保險公司直接拒保，而另一間正常承保。投保幾個月後因骨盆腔炎住院7天，申請理賠時保險公司要求調閱健保紀錄，一路查到腦中風病史違反告知，保險公司給付骨盆腔炎的理賠，隨後客戶收到存證信函解除契約且不退還保費。

簽保險契約時需要留意健康告知書

●健康告知書(各家格式及內容不同，僅供參考)

保險法第六十四條第二項：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約」，本件腦中風後每月都有回診及服用藥物，但在健康告知書中並未填寫，明顯違反告知，最後被保險公司解除契約。

保險公司何時會要求調閱健保紀錄?

●調閱健保就醫紀錄文件

首先需要澄清並非每件理賠保險公司都會調閱健保就醫紀錄，因調閱健保紀錄需要本人簽名、蓋章及身分證正反面影本，整個理賠流程會拉長，可能要等1、2個月以上，若有遇到請保戶不用擔心，查核完需要理賠，超過15天保險公司額外會給付遲延利息。

實際遇過短期申請理賠(例如投保後半年罹癌、1年後子宮肌瘤手術、投保不到1年巧克力囊腫手術、投保2天浴室滑倒尾椎骨折)、大筆金額理賠(短期疾病身故案件)或是理賠次數過多(例如血管炎每月住院治療)，保險公司都有要求調閱健保紀錄，若保了3年、5年實務上較少調閱健保紀錄。

建議健康時投保保險，若不健康想要加買保險需要留意健康告知書。告知後體況輕者可以評估，保險公司會則會求保戶提供病歷或照會體檢(由保險公司付費，持照會單免費體檢)，可以除外、加費承保，若體況嚴重者保險公司也有可能拒保。 

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生病後還可以買保險嗎?

三年不見的學姊傳LINE給我，請我幫忙看一下保單，因破水、寶寶太大緊急剖腹產。學姊說這份保單是10年前買的，後來原業務員離職後就沒聯絡了，不知道這樣剖腹產能否申請?

▲醫療險保障內容

看完保單後，只有醫療險實支實付跟剖腹產有關。學姊剖腹產當下使用防沾黏貼片、自費麻醉…等醫材費，已花超過4萬元，為了省錢，因此安排住免自費的健保病房。

我立馬請學姊問看看有沒有其他自費病房，學姊說當初護理師有告知單人房需自費2000元。

後續請學姊轉到單人房。

醫療險實支實付賠什麼?

實支實付醫療險理賠時會依照保戶支出的醫療收據金額給付，大方向分為「每日病房費限額」、「手術費」、「住院醫療費用保險金之給付」(各家醫療險內容不同依條款為主)。

每日病房費限額

以學姊的實支實付保障內容為例，病房費每日限額2000元(含病房費、膳食費、醫師診察費、特別護士以外之護理費)。保戶有使用到自費病房費，保險公司才會理賠此項目，因此有買實支實付醫療險的保戶，住院時請先留意額病房費額度，以免沒享有到該有的權利。

▲病房費與實際理賠

手術費

有分住院手術、門診手術及限健保2-2-7手術。一樣須使用到自費手術，保險公司才會啟動。

以學姊的收據為例，由於剖腹產手術為健保給付，因此手術費為0元，保險公司給付0元。

▲手術費與實際理賠

住院醫療費用保險金之給付

俗稱雜費(概括式醫療險給付，醫師指示用藥、血液、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費、超過全民健康保險給付之住院醫療費用)。由於健保長期虧損，想要選擇比較好的醫療品質，都需額外自費，如骨折用的鈦合金鋼板、陶瓷人工關節、塗藥心臟支架、人工水晶體…等。

以學姊雜費12萬為例(30天以內)，剖腹產額外自費，麻醉費、除疤凝膠、除疤貼片、藥費等花費7萬元，合理使用下保險公司理賠7萬元。過去也曾幫忙代送長輩的一件理賠，因關節退化，換人工膝關節自費13萬元，民國88年買的實支實付醫療險，只理賠3萬，由於早期規劃的實支實付額度較少，不符合現在醫療水準，因此提醒保戶須定期檢視自己的保險。若無使用自費項目，只有掛號費550元，此項實際理賠也為550元。

▲雜費與實際理賠

依照目前法令，最多可以規劃3張實支實付醫療險及自負額醫療險1張，第一家為收據正本，其他家用副本收據，若保戶覺得額度不足可選擇加保第二間或第三間醫療險。

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前幾天客戶LINE詢問，公公身體不適疑似小中風，當天跟公司請假去就醫，且原業務員已離職，想要知道公公的保險有哪些可以申請理賠及相關權益，於是經公公同意，家人翻出公公的保單後，拍內頁檢視保單。

這麼緊急發生事故，保單需要注意哪些呢?

一、確認保單是否仍有效?

兩個月前一位網友諮詢，網友的男友因生病需動手術，手術後申請理賠時遭拒賠，於是來詢問，請網友提供拒賠文件後，才了解男友的保單9個月沒繳保費，保單屬於「停效」狀態，再加上此事故在停效期間發生的，因此遭保險公司拒賠!

發生事故時，請保戶確認保單是否有效，如何確認保單是否有效呢?保戶可以詢問原業務員、本人撥打保險公司0800免付費電話或註冊保險公司線上會員查詢保單狀態。

二、確認是否有批註除外或調整附約的紀錄

自己處理超過50件的體況投保經驗(生病後投保保險)，保險公司可能下除外承保，例如醫療險投保前已有子宮肌瘤或巧克力囊腫的病史，保險公司評估後對此項疾病批註除外，若這次治療屬於除外的部位，保險公司也是不理賠的。

投保後保戶可能調整附約(契約變更)，如加保醫療險或取消意外險…等附約調整紀錄。檢視客戶公公的保單，發現過去有取消過醫療險附約紀錄，同時新投保終身醫療及終身癌症險。

三、檢視保障內容及了解治療方式

檢視完保單後，詢問狀況及治療方式判斷哪些保險與理賠有關。公公打完血栓溶解劑後狀況穩定，疫情考量選擇自費單人病房每日3000元，預計出院後持續追蹤及復健治療。

跟本次有相關的保險為已繳滿期的終身醫療險保額1000元。若住5天及門診兩次，預估理賠金不到1萬元。

建議保戶每2-3年檢視家人的保單，過去買的保險可能不足額或不符合目前的醫療水準，以免需要保險時才發現額度理賠金過低。

▲終身醫療保障內容(紅色打勾為此事故有相關之保障，各家醫療險保障範圍不同，請依保單保障內容為主)

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(圖片來源：pixabay)

6/23起指揮中心宣布延長第三級警戒至7/12，連續三天(6/25~6/27)國內每日確診數也都低於百人，看似疫情被控制住了，沒想到國內出現傳染力更強的Delta變種病毒，讓國內疫情更加緊張。

這段時間許多人詢問，一月投保的500元防疫神單或五月投保其他間的防疫保單，還沒扣款、還沒拿到保單，如果真的被匡列居家隔離或確診新冠肺炎，到底有沒有保障?

時間拉回到5月中，台北的保戶很緊張的打來詢問：「小孩跟確診者在同一個教室上課，被衛生署匡列居家隔離兩週，有衛生署發的隔離通知單，但一月投保的500防疫神單還沒扣款、保單也還未下來，這樣能申請理賠嗎?

筆者跟保險公司理賠人員詢問進度，確實系統還沒扣款及製單，理賠人員告知等保戶隔離結束後，附「理賠申請書」、衛生署發開立的「隔離通知單(正本)」、「關係證明(母女)」，保險公司會優先處理扣款及製單，製單後有理賠號碼，就能順利辦理理賠了!

▲6月初理賠文件附上，約一週內理賠金入帳。

統計至6/27台產累計出單380萬件，預計6月底前完成審核，初估400萬件。台產理賠截至21日理賠件數3,396件、理賠金額3.3億元。

台北市目前仍有1087人隔離中、新北市則有1904人(統計至6/26)，未來還會有更多人辦理理賠，因此尚未拿到保單的民眾不用擔心台產防疫保單查詢(https://ec.tfmi.com.tw/Cov19/index.aspx)、泰安產險防疫保單查詢專區(https://www.taian.com.tw/Promote/EpidemicPrevention)其他間保險公司請耐心等待。

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圖片來源：pixabay

疫情嚴峻昨天(6/7)延長第三級警戒，統計至6/8(二)指揮中心公布，確診總數為11,694例中，本土為10,493例且確診個案中308例死亡。(資料來源：疾管署6/8新聞稿)

目前最小確診新冠肺炎者為基隆一名出生2個月大的嬰兒（案4369），而今天出現最大身故者為100多歲男性(案7739)且有慢性病史，國內的死亡率(2.63%)高於全球平均值(2.16%)， 指揮中心表示原因在於大多數身故為長者且有慢性病史居多，重症人數為1768名，醫護人員、防疫人員守在第一線，若不幸確診新冠肺炎，除了自身規劃的商業保險外(防疫險、醫療險、重大傷病險...等)，保險公司有額外提供相關的慰問金，整理供大家參考。

▲資料來源：保險公司官網(附連結)，實際以保險公司公告為準。                                       資料日期110/06/06

若有相關疑似症狀，可以電話詢問1922

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​​​​​​​相關文章：疫情再起，或許「這些保險」派得上用場!

圖片來源：pixabay

5/12(三)下午2點聽到非常不幸的消息本土增加16例、5/13(四)本土增加13例、5/14(五)本土增加29例，目前已171名隔離住院。從4月份華航機組人員染疫延燒到諾富特飯店，再延伸到本土，近期案例數暴增，足跡遍布台北市、新北市、宜蘭、桃園、嘉義、雲林北港之廣，周三下午陳時中宣布疫情警戒到第二級，而台股盤周三中跌超過1400點，本周連跌，許多股民部位重挫、損失慘重。

面對這波來勢洶洶的病毒，不幸感染新冠肺炎或遭隔離有哪些保險能啟動呢?

一、不慎遭居家隔離-防疫保單

最近疫情再起，許多民眾關心一月的500之亂防疫保單是否下來了?保險公司有提供網站供查詢進度<台產受理進度查詢>，目前已處理200萬件，尚約150萬件在處理中，保險公司發的新聞稿預計6月底前完成出單。

若不慎領到衛生主管機關會開立「隔離通知書」，保險公司給付一筆金。目前的防疫保單，各家給付內容不同，有隔離給付、確診給付、住院給付…等保障(實際依保險公司條款為主)。

二、施打疫苗後不良反應-疫苗險

AZ疫苗施打至今(5/13)已經有約13萬人施打AZ疫苗，因華航、飯店延燒單日接種數創新高，同時施打疫苗不良事件者已有488件、疫苗不良事件非嚴重有457件、疑似不良事件有31件，累積近千件。4月起保險公司新推出「疫苗保單」，施打疫苗後若有不良反應導致住院、長期住院、罹患法定傳染疾病、醫療、身故等保險公司啟動理賠(依保險公司條款為主)。

▲三至五月疫苗接種人數持續增加(資料截至5/12)

▲疫苗不良統計(資料來源：疾管署)

三、隔離住院或治療-醫療險

不論確診新冠肺炎、法定傳染病或因施打疫苗引起不良反應導致需住院治療者，醫療險實支實付或日額型醫療險可以啟動(早期的條款中有針對法定傳染疾病除外，但後續因新冠肺炎影響大多的保險公司通知從寬處理、從新從優，也有少部分保險公司通知依條款為主，各家作法不同，若保戶有愈到請再次確認)。

若公司有些有幫員工投保團險或家屬自費投保團險，團險中若有醫療險保障，也可以洽團險業務員是否可以申請理賠。近期確診中也包含學生，學生平安保險也有住院給付的項目。

四、重大傷病險-依健保重大傷病卡理賠(部分項目除外)

若感染新冠肺炎或併發其他疾病導致符合範圍，經醫生診斷確認首次罹患重大傷病範圍所列傷病者，保險公司給付一筆金。若保戶是規劃早期重大疾病險、特定傷病險，因呼吸衰竭長期使用呼吸器，並不在保障範圍唷!「重大疾病」、「重大傷病」、「特定傷病」的保障項目不同!

*本周記者會中目前已有重症個案

▲重大傷病險條款(由於重大傷病項目上百項，詳保險公司條款)

五、勞保傷病給付-住院第4日起

投保勞保的勞工朋友們，若因新冠肺炎或疫苗不良反應導致住院(第四天起)，會依據「發生前6個月(含當月)平均月投保薪資」及住院天數計算。

附超連結， 勞保傷病給付試算。

六、失能險

若因新冠肺炎引起肺部纖維化影響肺部機能或鼻障礙喪失嗅覺，治療六個月以上，社會保險(勞、公、軍、農保…等)、商業保險，符合條款者可請醫生開立申請，有遇到失能或長照的案件保戶可以自行翻條款。

若有相關疑似症狀，可以電話詢問1922

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<體況投保>罹患貧血還可以保保險嗎?貧血會遺傳!國人竟數百萬人有貧血!

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<體況投保>罹患高血壓還可以買保險嗎?全台有數百萬民患者!家族有病史，子女更容易罹患!

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<體況投保>開完腦後，居然還可以再買保險!?

(圖片來源：pixabay)

4/2連假第一天因工程車停車不慎，造成太魯閣號408次班車出軌事件，結至4/5 10點新聞稿50人罹難及208人輕重傷的憾事發生，筆者整理相關權益供參考。

台鐵

傷亡人員的慰問，死亡慰問金10萬元、受傷慰問金5000元。

鐵路機構行車及其他事故損害賠償：死亡250萬、特別濟助金280萬。重傷140萬、特別濟助金100萬。輕傷40萬、特別濟助金20萬。(交通部台灣鐵路管理局行車及其他事故補助費發給辦法、特別濟助金發給基準)

資料來源：「0402臺鐵408次太魯閣號事故」專區

工程車強制責任險

每人死亡200萬元、失能最高限額200萬元(1~15級，依失能嚴重性給付詳條款)，每人傷害醫療最高限額20萬元(急救費用、健保部分負擔、病房費差額、膳食費、義肢裝設、義齒裝設、健保不給付之醫材費、接送費、看護費)。

*傷害醫療限額請留意細項額度，如醫材費最高2萬元為限，可用副本收據。

*工程車第三人責任險及營造綜合保險，因詳細資料不足無法判斷是否在保障範圍。
資料來源：強制汽車責任保險給付標準

勞工保險

(1)失能給付：被保人失能給付標準規定(詳勞保失能等級表)。

(2)傷病給付：普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，得請領普通傷病補助費。

(3)死亡給付

一、本人死亡：被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。 遺有法定遺屬者，依其參加保險年資給予10~30個月之遺屬津貼。 若係因職業傷害或罹患職業病致死，則不論參加保險年資，一律給與遺屬津貼40個月；若無任何法定遺屬者，得由負責埋葬者請領10個月喪葬津貼。

二、家屬死亡：喪葬津貼按其家屬死亡之當月（含）起前6個月之被保險人平均月投保薪資，依下列標準發給。父母或配偶死亡時，發給3個月。年滿12歲之子女死亡時，發給2.5個月。未滿12歲之子女死亡時，發給1.5個月。

資料來源：勞工保險局

公教人員保險

(1)失能給付 ：被保人失能給付標準規定 (詳公教人員保險失能給付標準)。

(2)死亡給付：疾病或意外死亡者，給付30個月。保險費已繳20年以上者，給付36個月。

(3)眷屬死亡：被保險人之眷屬因疾病或意外傷害而致死亡者，依下列標準，給與喪葬津貼：

一、父母及配偶，給與三個月。

二、子女之喪葬津貼如下：
（一）年滿十二歲，未滿二十五歲者，給與二個月。
（二）已為出生登記且未滿十二歲者，給與一個月。

資料來源：台灣銀行公保相關法規 、 公教人員保險法

農民保險

(1)身心障礙給付 ：被保險人於保險有效期間因傷害或疾病或遭受職業傷害依身障給附標準給付(詳農保身心障礙給付標準)。

(2)喪葬津貼：被保險人於保險有效期間內死亡，按其當月投保金額，給與喪葬津貼15個月（153,000元）；被保險人因職業傷害死亡時，按其當月投保金額，給與喪葬津貼30個月（306,000元）。

資料來源：勞保局農保給付業務

軍人保險

(1) 死亡給付：退伍給付基數計算如下，作戰死亡：給付四十八個基數。因公死亡：給付四十二個基數。因病或意外死亡：給付三十六個基數。

(2) 身心障礙給付：作戰致身心障礙、因公致身心障礙、因病或意外致身心障礙，基數不同詳下方資料來源(詳軍保承辦)。

(3)眷屬喪葬津貼：被保險人之眷屬因疾病或意外傷害而致死亡者，依下列基準，給與喪葬津貼：
一、父母及配偶，給付三個基數。
二、子女之喪葬津貼如下：
   (一)年滿十二歲未滿二十五歲者，給付二個基數。
   (二)已為出生登記且未滿十二歲者，給付一個基數。

資料來源：臺銀人壽軍人保險專區

國民年金

(1)身心障礙給付：國保加保期間遭受傷害或罹患疾病，經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明，並且經評估沒有工作能力。

(2)喪葬給付：保險期間（65歲前）死亡時，可由支出殯葬費的人請領喪葬給付，給付金額是按被保險人死亡當月之月投保金額一次發給喪葬給付5個月(91410元)。自104年1月1日起，由17,280元調整為18,282元。

資料來源：勞保局國民年金

團保、學保、旅平險、個人商業保險

(1)壽險：身故或全殘可以理賠

(2)意外險：意外身故、意外失能(商業保險1~11級失能)、意外醫療(請保留收據，學保、旅平險可用副本收據，團保請與保險公司確認有些限正本收據，有些可用副本收收據)、骨折(有分程度，需附X光片)、意外住院日額...等。

某些意外險針對於「搭乘大眾運輸」有額外增額保障，申請理賠時建議主動提供證給保險公司(如請相關單位開立證明或其他證明文件等)，讓理賠確認為大眾運輸上所導致身故或失能。

▲保險公司條款僅供參考，以保戶購買的保險條款為準。

醫療險：住院實支實付(病房費、雜費…等)、住院日額、門診手術、住院手術…等。

失能險：意外或疾病導致1-11級失能、殘廢者，詳保單條款。

重大疾病險/特定疾病/重大傷病險：意外導致癱瘓、重大器官移植手術、領重大傷病卡者(詳保險公司條款)。

各保險業者慰問金

刷卡買車票附旅平險及配合之保險公司(附連結)

持信用卡刷卡買車票者(簽帳卡各家規定不一，以信用卡公司公告為準)

保障： 本人、配偶及未滿25足歲之未婚子女。

留意身故受益人順位不一：旅平險依民法法定繼承人、強制險身故受益人與民法不同

失能保險金：被保人本人；醫療傷害保險金：被保人本人

備註：因個案狀況不一，筆者無法依依列出，附上連結可以洽各承辦單位確認。資料僅供參考，實際依保險公司或相關單位為準。

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(非此事故車輛)

上週接到網路客諮詢，去年12月先生外出車禍過世，公司團險理賠1月初送出，到2月過完年了都還沒收到理賠金，到底發生什麼事!

一場車禍帶走心愛的先生，留下不到5歲的兒子及30多歲的太太處理後面的事情，先生工作後因前同事轉職到保險公司服務，因此規劃了一年繳8萬元、10年期的理財型保險，當初受益人指定媽媽(她的婆婆)，所以到先生車禍離開後，理賠金都是婆婆拿走，太太一毛錢都沒拿到。而繼承來的不動產還有貸款要還，勞保給的錢也都拿去負擔先生的喪葬費後所剩無幾。在申請強制險身故理賠金居然還要分給公婆!唯一 一筆百萬的團險理賠金卻卡了近1個月還沒下來。到底發生什麼事，現在經濟困頓，團險理賠金下不來、強制險為什麼還要分給公婆?

筆者先詢問了太太車禍的過程，先生外出買晚餐，因先生闖紅燈與直行車擦撞，顱內出血、多處挫傷、胸部及肋骨骨折。太太提供初判表對肇(對方)的欄位寫尚未發現肇事因素，且看過監視器覺得無須再做車禍鑑定 (如對初判表研判原因有疑慮，可自費申請車禍鑑定)。

▲對肇(對方)初判表截圖

留意受益人順位，法源不同，可以領的人也不同!

強制險身故給付為200萬元，但有哪些人可以請求呢?依強制險法第11條第1項第2款車禍死亡者，第一順位為父母、子女及配偶。以這個案為例(如下圖繼承系統表)，先生車禍過世，強制險給付父母(公婆)、太太、兒子，200萬由4人均分，每人50萬元。

先生名下的遺產(房子、現金、車輛)，依民法1138條及1144條由兒子、太太2人共同繼承。

先生工作後買的理財型保險，因當初指定受益人為媽媽(婆婆)，依保險法110條、111條由婆婆領。(要保人隨時可以跟保險公司提出申請更改受益人)

至於團險的百萬理賠金怎麼卡了快一個月都還沒下來，致電詢問保險公司，原因在於少繼承系統表及其他文件，由於保險公司還無法確認哪些繼承人，所以還無法賠付給受益人，已請太太到保險公司補文件，本件不論依民法順位或勞基法順位，這筆理賠金會交由太太、兒子。

▲繼承系統表

▲順位

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(圖片來源：pixabay)

1月中客戶通知我，86歲的阿公失智8年申請農保身心障礙有過，領了一筆金34萬元!

聽到客戶有申請下來一筆錢，筆者也是非常高興。去年12月參加鄭正一老師的失能理賠課程，課後請教老師關於這位阿公失智的理賠問題，老師詢問了我這位阿公的狀態後，請我告知客戶到農會拿「農保健康保險身心障礙診斷書」到特約醫院開立診。

具保戶轉述阿公的狀態，8年前出門後找不到回家的路，請警察協尋找到後給醫生檢查才知道阿公罹患失智症，當初由自己家人輪流照顧，但因家人工作繁忙，家族討論後決定請外籍看護照顧至今花費上百萬。阿公的失智一開始從找不到回家的路，漸漸的孫子、孫女叫不出名字拿助行器走路，而現在自己親生子女也叫不出名字，且長期坐輪椅，拿湯匙時手會抖。

跟保戶告知後申請到農保2-2第2等級(1000日)共34萬元，農保退保、健保附加在兒子上、老農津貼繼續領。

▲農保神經障礙條款

▲農保身心障礙給付證明

筆者後續有聯繫承辦人員跟承辦討論阿公的個案，實務上確實會有像上述的狀況，符合農保身障給付資格，但沒有提出申請理賠，如符合資格但未申請理賠，以這個案來說未來等長輩身故時只會請領到農保喪葬津貼(15.3萬元)，因此筆者提醒家族有失智的長輩可以詢問看看農保是否有請領失能給付!

若是買失能險，失智會賠嗎?

這幾年許多消費者有規劃到失能險，網路上也有看過有作者寫失智、退化、老化失能險不會賠的文章，直到自己幫客戶家人申請到，有書面資料可以佐證失智在農保會給付，筆者附上失能險1~11級的條款，會發現到條款跟農保相似度高。失能險有分等級1、2、3、7、11，若失智、中風、車禍頭部重創…等治療後半年後若符合神經障害請醫生開立診斷書、CDR、MMSE報告供理賠人員、承辦審查。

▲失能險、商業保險1~11級神精障害條款

Q：領農保身障給付後，老農津貼會被取消？ 已在領老農津貼者，仍可以繼續領，請參閱勞保局網站或電話詢問勞保局。

Q：領農保身障給付後，其他補助被取消? 筆者電訪承辦人員時，承辦回覆因補助項目很多，建議先問清楚其他社會福利的資格，以免請領後資格被取消。

Q：失智狀態變嚴重，可以重新判定嗎? 若社會保險(勞保、農保...等)沒有被退保及商業保險(失能險...等)請醫生開立最新的診斷書、CDR、MMSE提供給承辦審核。

供個案參考，詳細請洽勞保局、保險公司為主。

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12月底準備跨年前，網路客諮詢，因天氣冷睡覺時把暖暖包貼在身上，隔天早上起來時皮膚燙傷，經醫生診斷後，醫生開立一條燙傷藥膏。除了掛號費以外需額外自費一條幾百元的藥膏，詢問筆者「額外自費的藥膏」能申請理賠嗎?

首先要先釐清有哪些險種可以申請?

如果是對保險不熟的保戶可以從品商名稱開始先了解(詳細以條款為準)，燙傷屬於保險公司定義的意外事故(需同時符合外來、突發、非疾病)。筆者請網路客提供投保內容(如圖一)，跟此次門診燒燙傷有關係的是「傷害醫療給付實支實付保額1萬元」，附上條款(如圖二)，條款載明「經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健保給附部分，給付傷害醫療保險金」。表示本次受傷門診費用，可以透過此項險種來申請理賠。

假設本次事故中，因治療燙傷門診總共花5000元，準備診斷證明書及收據(請留意正、副本)在1萬元以內可以申請實支實付；若本次事故中，因治療燙傷門診總共花15000元，保險公司只會給付1萬元(因保額為1萬)。

附約中有投保特定燒燙傷30萬，因本次事故不符合要件，筆者不特別探討。

圖一、險種名稱

圖二、條款

哪些無法申請保險理賠?

筆者實務自己經手的理賠中，有遇過保戶受傷後自行到藥局購買藥膏、貼布、在國術館治療、做民俗療法、購買OO直銷商的鈣片(保健食品)，以上的狀況有些無法開立診斷證明書，有些保險公司對必要性有疑慮，可能會遭保險公司拒賠的唷!建議保戶受傷時到合格的醫院及診所做治療，降低未來無法申請理賠的案件。

以上的理賠僅供參考，請依保險公司為主。

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11月有網友來諮詢，兒子因騎Ubike自摔導致下巴著地牙齒及手部骨折住院，詢問有那些保險可以申請理賠?

筆者了解狀況後，兒子為學生身分因此學生平安保險可以啟動(即使發生事故不在學校，學生平安保險也可以申請，因生病住院、動手術也在學生平安保險的範圍，詳洽各學校配合的學生平安保險業務員)

除了學生平安保險及幫小孩買的意外險(傷害險)，另一個就是今天要介紹的Youbike保險-「公共自行車傷害保險」，目前台北市、新北市、桃園市、新竹科學園區、新竹市、苗栗縣、台中市、彰化縣、嘉義市、高雄市皆有微笑單車可以租借。

近幾年微笑單車盛行，在許多地方都可以看到民眾租借單車，相對的民眾騎單車發生車禍事故增加，根據統計109年1-6月腳踏自行車發生死傷件數超過6000件(如下圖)，政府機構與產險公司討論出方案，民眾騎YouBike若發生意外事故導致死亡、失能及住院時，可向保險公司申請保險理賠，「身故100萬、意外失能依等級100萬~5萬，意外住院1000元」，民眾不用花一毛錢可以免費有保障，前提要先登錄!登錄!登錄!

1~2分鐘完成登錄，享有100萬意外保障!

筆者找資料的同時，民眾發生事故，直接找保險公司申請理賠，被保險公司拒賠的新聞，原因在於少做登除這個動作，民眾可以在官網登錄或用APP登錄，筆者採用APP登錄，下載Youbike APP，點選「公共自行車傷害險」→加保登錄→選擇卡號→登錄基本資料。

除了租借腳踏車發生的住院、身故或失能，因骨折未住院，也可以申請理賠，這塊也是筆者實務上幫保戶申請理賠時保戶常常忘記有這條錢可以申請理賠，骨折保險公司有分完全骨折、不完全骨折、龜裂，理賠金額都有差異，申請理賠時除了附上診斷證明書以外，有骨折還要額外附X光片給理賠人員判斷為哪種骨折唷!

PS.如騎車導致擦傷、拉傷不在公共自行車險的保障範圍!

如有登錄相關問題歡迎洽客服。

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圖片來源：pixabay

8月底朋友打來，開口第一句話，到時候理賠要麻煩你處理了！我追問發生什麼？朋友電話那頭說：發生車禍了！跟外送員擦撞導致我方腳趾骨折，花費數十萬。(詳：發生車禍，對方有保第三人責任險，卻因「這點」保險公司無法責任險理賠，聽到結果雙方都傻眼！)

復健後下一步就是談車禍調解，因對方是外送員沒保營業用車附加條款，所以第三人責任險無法啟動，調解時對方仍有派OO產險的理賠人員出來調解。10月底順利和解後，朋友把剩下的診斷證明書及收據交給我辦理個人保險理賠。

11月初朋友傳給我他收到的理賠金只有3萬多，與當初預估的超過10萬有明顯的落差，馬上聯絡壽險公司的理賠人員，了解落差的原因。

收據正本與收據副本差異

跟壽險理賠人員詢問後，原來是朋友給我的收據是副本收據(正本收據只會有一份，副本收據可以開很多份)，理賠人員告知當初在投保時，規定要正本收據，這次附上去的是副本收據，所以無法理賠實支實付。

▲從右上角可判斷是否為副本收據(正本收據不會有與正本相符這段)

那正本收據去哪了?原來是朋友調解時，給OO產險理賠人員了。知道問題後馬上跟OO產險的理賠人員聯絡，告知朋友給錯收據，OO產險理賠人員請我拿副本收據去換正本收據，本案件在申請理賠中。筆者提醒請保戶留意申請理賠時，收據有正本、副本差異，請保戶投保時及理賠時可以詢問清楚，以免延長理賠程序。

▲僅供參考，實際以條款及投保內容為主

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(圖片來源：pixabay)

上個月客戶打來，家人7月生病住院一個月，10月因肺積水住院因這次可能會動手術，請筆者確認20年前買的醫療險實支實付、手術險保障到幾歲。

掛上電話前，客戶一句再麻煩你了!

回想起這件理賠，家人民國8X年買了兩份保險，一份終身壽險、一份是醫療險，107年因年紀大在家中樓梯跌倒雙側骨折、呼吸衰竭、糖尿病、泌尿道感染在醫院住了110天，總花費46萬(收據如下)，因原業務員離職，因此客戶請筆者幫忙辦理理賠。今年109年因肺積水住院32天客戶再次請筆者辦理賠。

▲107年住院收據右下角實付46萬元

早期買的醫療險請留意「保障額度」!

客戶在第一次申請理賠前，有先傳家人的保單請筆者整理及看保障內容。發現到民國8X年的醫療險實支實付計畫5，病房費限額每日500元，意思是如果住雙人房需要自費每日2500元，保險公司會理賠500元，剩下2000元需要自己負擔，如果住10天自己額外需自費2萬元。

門診手術限額及雜費額度也是筆者整理醫療險實支實付一定會留意的地方，以本次住院為例，除了住院費用、膳食費，還有處置費、檢驗費、醫劑費、材料費…等等屬於雜費，看收據及保障內容就知道限額5萬元，絕對不夠用，後來還要額外付30多萬的醫藥費!

▲醫療險實支實付保障內容

早期買的醫療險請留意「續保期間」!

筆者在幫客戶整理過去的保單時發現，早期的保單有些只保障到65歲，也有遇過幫忙申請理賠時，保戶已達67歲被保險公司退件的經驗。目前醫療險大多保障到75歲，也有些保險公司可以續保到80歲、85歲、終身，規劃醫療險時可以跟業務員確認清楚，了解自己的權益。

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上週老師打來，兒子因為吃東西不慎導致腸胃炎，掛了急診。隔天上午老師就連絡我「掛急診吊點滴超過六小時」可以申請理賠嗎?

聽老師這樣敘述「急診超過六小時」就知道了解自己的理賠權益，在103年5月以前買的醫療險，若條款有寫「急診保險金」這個項目，翻開條款就知道，急診治療超過六小時可以申請理賠，以醫療險保額1000元為例就給付1000元，同時翻開醫療險給付項目，還有另一項「緊急醫療運送保險金」，因疾病或傷害所需搭乘救護車至醫院接受住院治療者給付2000元。(條款及保障內容如下圖)

*每位保戶買的條款及內容不同，請依保戶實際買的條款及內容為主

避免浪費、占用醫療資源新買的醫療險條款變更

約102年醫療機構向政府反映，有些患者為了請領保險金，硬是留在急診超過六小時或是把救護車當小黃來搭，民國101年的新聞中有民眾半年叫了162次救護車，為不要浪費醫療資源，後續買的醫療險條款做了調整，取消急診及緊急醫療運送保險金這兩項。

*新的醫療險項目中取消急診及緊急醫療運送保險金(請依保戶買的條款內容為主)

診斷證明書的開立

筆者過去幫客戶的爸爸申請理賠，這位爸爸是103年前買的終身醫療險(舊條款)，文件給我時診斷書只有寫某某疾病急診入院治療，上述的診斷書理賠人員無法看出急診時間多久，是否符合六小時，因此保險公司無法理賠此項目。建議有符合急診超過六小時的保戶，請於診斷證明書上開立清楚何時急診、何時離院，若有搭乘救護車後住院，也在診斷書中載明清楚才不會影響到自己的權益。

筆者曾經車禍、嚴重A型流感過搭過救護車的經驗，擦傷包紮好、吊完點滴就離院了，在自家的床休息比急診的病床好，再次呼籲不要浪費醫療資源，由衷感謝~

感謝讀者支持，過去都有幫保戶把過去買的保險資料整理及建檔起來，保戶第一時間都會詢問筆者，住院一天額度多少、實支實付額度多少，要準備幾份診斷證明書、收據等，需要此項服務可以私訊筆者的LINE。

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(圖片來源：pixabay)

9月透過網路認識到一位媽媽，想要幫大四的女兒規劃醫療險，內容談妥後在簽文件時健康告知事項中有一項『子宮內膜異位症』，才告知筆者去年因為課業壓力大、經期不順及疼痛到大醫院檢查才知道罹患此疾病，後續有安排住院及手術治療，最後保險公司下子宮內膜異位症、卵巢囊腫除外(未來治療不賠)承保。

而在簽約的同時筆者詢問理賠的狀況，媽媽告知保單都很正常的理賠、理賠金去年也入帳了!筆者又繼續問那『學校的學生平安保險』有申請嗎?

媽媽疑惑的看著我，這個生病手術可以申請嗎?不在學校發生，也沒有受傷，可以申請?

保險文件簽完後，筆者開啟了OO大學衛生保健組(學生平安保險的內容各學校放的地方不同)，找出學生平安保險的保障內容。

學生平安保險的項目中給付：

意外身故、意外失能、重大燒燙傷、住院醫療、意外傷害門診、重大疾病、集體食物中毒、初次罹癌。

●各大學校團險保障內容不同僅供參考

筆者告知媽媽及女兒可以再到醫院申請診斷證明書及副本收據(影本+蓋醫院院章)到衛生保健組填寫理賠文件，資料無誤還會有數千到萬元的理賠金入帳。

小提醒：發生日起算兩年內皆可申請、學生平安保險副本收據即可(正本、副本收據不要給錯文件)、各大學團險保障內容不同請洽學校。

●「高中以下學校」及「幼兒園」團險內容，細節洽保險公司或老師

筆者的客戶每年都有幼童、學生生病住院或受傷，之前都有幫保戶把過去買的保險資料整理及建檔起來，客戶第一時間都會詢問筆者，住院一天額度多少、實支實付額度多少，要準備幾份診斷證明書、收據等，感謝讀者支持，需要此項服務可以私訊筆者的LINE。

服務時間：筆者醒著的時間、沒開會、沒跑客戶的時候。

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(圖片來源：pixabay)

6月底客戶LINE詢問，爸爸前幾年因大腸癌末期離開，加上同事最近在討論到醫院自費健康檢查，因此主動詢問筆者，過去買的醫療險，如果在健康檢查時發現大腸息肉做切除手術能否申請保險理賠呢?

筆者過去處理的理賠案件是員工體檢在健診中心發現，後來才轉診到大醫院胃腸肝膽內科做大腸瘜肉內視鏡切除手術，保險公司有理賠當日門診手術收據實支實付，還沒有處理過在醫院的健診中心，於是問了保險公司。

保險公司回一樣開立診斷證明書及醫院健診中心的自費收據，來申請理賠，另外保險公司特別請我留意，因屬於非健保身分，會打折65折理賠。

*各家醫療險未依健保身分就醫打折比率不同，詳閱保單條款或洽保險公司詢問。

半個月後客戶拿診斷證明書及收據來申請理賠。

*

*理賠明細，供參考。

如有投保、理賠相關問題、保單檢視可以聯繫諮詢

LINE：https://line.me/ti/p/JK7SLKFaf0

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4月底A客戶介紹一位B朋友，請我幫忙處理保險的售後服務。了解後才知道B朋友去年透過前同事(前同事離職後跑去從事保險業務員)因此規劃了一份保險，但不到一年這位業務員就離職了，B朋友在今年4月疫情較趨緩時，去動了門診痔瘡手術需要申請理賠，因此請我幫忙送理賠文件。

筆者請這位朋友提供去年規劃的保單，做保單檢視了解去年規劃的險種，確實門診手術這塊可以申請理賠，筆者請他準備診斷證明書及診所收據，同時提醒這位朋友去年投保，今年申請理賠，保險公司可能會調要調資料，需要耐心等一段時間。

短期出險保險公司有查核機制

4月底把文件送上去後，隔一週保險公司回覆需要調「健保就醫紀錄」、「保險公司調閱同意書」、「醫院調閱病歷授權書」，請客戶簽回給保險公司。

保險公司會查核兩件事，「投保前是否有相關病史」及「是否有違反告知義務，影響保險公司風險評估」。保險屬於長期的契約，像醫療險條款中有保證續保的機制，意思是未來65歲、75歲、80歲、85歲、保障終身(各商品不同詳條款)，只要客戶持續繳保費，保險公司不得拒絕續保。

以這件理賠案件舉例，保險公司會查詢健保就醫紀錄投保前是否有罹患痔瘡，如果已經有痔瘡未告知才來投保，再來申請理賠，保險公司查到會拒絕理賠。

同時保險公司也會查是否有違反其他告知義務影響風險評估，舉例如投保前已經罹患癌症，未告知保險公司，申請痔瘡理賠時保險公司查到後，保險公司會理賠痔瘡手術保險金，但同時對未告知癌症影響風險評估而解除契約。

本案件保險公司查了4個月最後理賠給客戶。

如果保戶有遇到短期出險，保險公司需要查核，文件確認送上去，請保戶耐心等候。

正常來說保險公司於收齊前項文件後，15日內給付，若因調病歷、查核時間過長，保險公司會額外按年利一分加計利息給付給保戶。

*筆者提醒，並非每一件理賠保險公司都會查核，主要是短期出險保險公司有疑慮才會啟動查核機制!

投保越久，出險時保險公司查核的機率越低。

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<累計202108月處理過體況投保個案>

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(圖片來源Pixabay)

一早進公司，學妹傳來訊息昨天發生車禍了!開完會跟學妹聯絡，原來學妹6月畢業後現在準備找工作中，昨天騎機車直行時被右轉未打方向燈的汽車撞到導致右手鎖骨骨折住院中。

詢問學妹，醫生有說怎麼治療嗎?學妹說：「下午開刀、打鋼板需自費5.5萬。」

大學剛畢業發生車禍、骨折、住院哪些保險可以賠呢?

一、個人商業保險中如果有『意外醫療(傷害醫療、傷害實支實付)、意外住院日額、手術險(手術醫療險)、骨折險、住院醫療險(住院實支實付、住院健康保險)、住院醫療日額、綜合保障、傷害保險附約(AI)…等』，這類的名稱中可以詢問保險公司或保險業務員額度多少及可否申請理賠?

※ 如有需要收據請確認是要正本收據(只會有一份)還是副本收據(可以申請很多份)。

※ 骨折保險公司有分完全骨折、不完全骨折、龜裂，理賠金也不同，記得需附X光片給保險公司判斷 。

二、車禍中，對方的強制險也可以申請理賠。病房費(1500/日)、膳食費(180/日)、看護費(1200/日、最高30日，須於診斷證明書中註明)、醫療材料費(最高2萬)、接送費用(住家至醫院合理交通費用，最高2萬)。其餘車損、手機損壞、財物損失…等仍可跟對方民事求償。

※ 如對方未保強制險，仍可以申請理賠(特別補償基金)

※ 強制險可用副本收據

※ 車禍後記得報警做筆錄，申請初判表及現場事故圖。如對初判表有疑慮，可以申請車禍鑑定(自費3000元) 。

三、學生平安保險，這塊是筆者發現學生常常忘記申請的，每學期繳學雜費時這筆費用已繳出去，但卻不知道發生事故可以申請。不管是在學校打球受傷、校外騎車雷殘、煮飯燙傷、A型流感住院、痔瘡住院手術、脂肪瘤門診、癌症…等。

如為在校生，保障期間為2/1~7/31、8/1~1/31，所以即使是寒暑假也都有保障 。

如為應屆畢業生，保障期間為2/1-7/31，學妹畢業後於7月發生車禍，學生平安保險也可以申請理賠。

(各學校團險保障內容不同，僅供參考，如有需要請洽學校承辦)

筆者建議，出社會開始工作後，需要去了解自己的保險及保障，意外險、醫療險、失能險、第三人責任險(有騎車或開車)為首要保的保險。

理賠的細節非常多，僅供參考，需要個案處理。

如有投保、理賠相關問題，可以聯繫諮詢：

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<累計202103月處理過投保個案>

(圖片來源：pixabay)

6月筆者忙到爆炸，現在有時間繼續更新文章了~

去年12月張大哥聯繫筆者，上週去做健康檢查，肺部有異常，X光片中有白色狀的影像，健診中心建議轉到大醫院近一步檢查，詢問筆者如果要治療是否可以申請理賠?

(圖片來源：pixabay)

一接到張大哥的電話，第一時間緊張了起來，因為張大哥是一位網路客，『去年』保單檢視完才加保失能險及醫療險實支實付。筆者請張大哥確認一下投保之前是否有肺部的就醫紀錄。張大哥回覆筆者，確定投保前沒有肺部的就醫紀錄後，同時筆者也告知張大哥，如果到時候需要住院治療、手術的話，因短期出險保險公司會去調健保就醫紀錄，需要耐心請等待。

後來張大哥到大醫院進一步檢查，醫生安排住院手術並化驗後確診是肺癌第一期，醫生說運氣很好，還未轉移因此不用標靶藥物，切除、治療、追蹤就好了。

2月份申請理賠時，客戶附了『診斷證明書、兩張副本收據(總金額共1.8萬)及切片報告。』

相隔一週後保險公司果然要求要調健保就醫紀錄。筆者跟理賠人員討論，理賠人員說：『客戶去年投保、今年罹癌，屬於短期出險，需提供5年的就醫紀錄，來確認是否有帶病投保及不實告知。』

所有資料請客戶補完後，保險公司查核完給付理賠金實支實付1.8萬及延遲給附金給客戶，5月給付最後耗時3個月結案!

筆者提醒：

投保後短期出險，保險公司會依個案調病例及查核，每個狀況不一樣，如有被要求提供健保資料、病歷請保戶耐心等候結果，如文件到齊、查核時間過長(超過15天)，保險公司會多給付一筆延遲金。

筆者處理過的短期出險案件

1.投保後兩天浴室滑倒尾椎骨折，2週後賠付。

2.新生兒投保後1年，雙眼斜視手術，1個月後理賠。

3.投保後1年巧克力囊腫，住院手術治療，2個月後理賠。

最後提醒：發生理賠時，理賠人員會評估是否需要補健保就醫紀錄，並非每個案件都需要查核!理賠人員會依個案評估。

如有保險、理賠問題歡迎詢問~

(圖片來源：pixaby)

最近傳染強的新冠肺炎來勢洶洶，

累計到4月罹患新冠肺炎者已超過300例，

目前大多案例為境外移入的個案，

台灣與各國政府紛紛繃緊神經、

積極防疫，富邦人壽善盡企業社會責任

秉持保戶第一的服務精神，提供相關慰問金服務。

即日起至5月底，

個人險有效契約保戶

經確診感染新冠肺炎住院治療，

皆提供慰問金給付，

以表達關心之意。

一、若於執行職務時確診感染新冠肺炎，提供保戶且為醫護人員5萬元慰問金。

二、若為保戶雖不是醫護人員但為醫事人員或衛福部、疾管局、各地衛生局(所)之防疫人員

且因負責新冠肺炎疫調、檢驗、管控追蹤等工作而罹患新冠肺炎者給付慰問金2萬元，

三、其餘非屬防疫人員之確診新冠肺炎保戶給付6,000元慰問金。

資料來源：富邦人壽<關懷保戶給付慰問金 > 

富邦人壽客服專線 0809-000-550

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<累計202108月處理過體況投保個案>

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