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4月底A客戶介紹一位B朋友，請我幫忙處理保險的售後服務。了解後才知道B朋友去年透過前同事(前同事離職後跑去從事保險業務員)因此規劃了一份保險，但不到一年這位業務員就離職了，B朋友在今年4月疫情較趨緩時，去動了門診痔瘡手術需要申請理賠，因此請我幫忙送理賠文件。

筆者請這位朋友提供去年規劃的保單，做保單檢視了解去年規劃的險種，確實門診手術這塊可以申請理賠，筆者請他準備診斷證明書及診所收據，同時提醒這位朋友去年投保，今年申請理賠，保險公司可能會調要調資料，需要耐心等一段時間。

短期出險保險公司有查核機制

4月底把文件送上去後，隔一週保險公司回覆需要調「健保就醫紀錄」、「保險公司調閱同意書」、「醫院調閱病歷授權書」，請客戶簽回給保險公司。

保險公司會查核兩件事，「投保前是否有相關病史」及「是否有違反告知義務，影響保險公司風險評估」。保險屬於長期的契約，像醫療險條款中有保證續保的機制，意思是未來65歲、75歲、80歲、85歲、保障終身(各商品不同詳條款)，只要客戶持續繳保費，保險公司不得拒絕續保。

以這件理賠案件舉例，保險公司會查詢健保就醫紀錄投保前是否有罹患痔瘡，如果已經有痔瘡未告知才來投保，再來申請理賠，保險公司查到會拒絕理賠。

同時保險公司也會查是否有違反其他告知義務影響風險評估，舉例如投保前已經罹患癌症，未告知保險公司，申請痔瘡理賠時保險公司查到後，保險公司會理賠痔瘡手術保險金，但同時對未告知癌症影響風險評估而解除契約。

本案件保險公司查了4個月最後理賠給客戶。

如果保戶有遇到短期出險，保險公司需要查核，文件確認送上去，請保戶耐心等候。

正常來說保險公司於收齊前項文件後，15日內給付，若因調病歷、查核時間過長，保險公司會額外按年利一分加計利息給付給保戶。

*筆者提醒，並非每一件理賠保險公司都會查核，主要是短期出險保險公司有疑慮才會啟動查核機制!

投保越久，出險時保險公司查核的機率越低。

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