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生病後，加保保險，保險公司會依個案狀況，請保戶提供病歷或下體檢(若保險公司下體檢，持保險公司體檢文件，至保險公司配合之體檢院所免費體檢)，來評估是否可以承保。

有可能會正常承保、除外承保、加費承保或拒保(延期承保)等狀況產生。

體況投保從送件到審核需耐心等待，快一點一個月內，若到體檢、生理期來、停售等案件量較多通常2~3個月以上也都有可能。

<更新至2021 12月筆者處理過的體況案件>

1.卵巢癌手術後投保失能及醫療險

2.高血壓投保醫療險及失能險

3.重度聽障裝電子耳及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

4.癲癇投保失能險

5.梅尼爾式症投保失能險

6.心律不整，體檢後醫療險加費承保

7.甲狀腺亢進及腦下垂體腺瘤投保失能險、醫療險

8.甲狀腺低下投保失能險、醫療險

9.胸部纖維腺瘤投保失能險、意外險、醫療險

10.心臟瓣膜脫垂投保失能險、醫療險、手術險

11.睡眠呼吸中止症投保失能險、醫療險

12.子宮肌瘤及多囊性卵巢投保失能險、醫療險、定期壽險

13.青光眼投保失能險、醫療險

14.腦動脈瘤投保癌症險(限額投保)

15.車禍導致左腳輕度障礙已領手冊投保失能險、意外險、癌症險、醫療險

16.腎結石及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

17.告知高血脂及下背痛投保重大傷病、失能險、醫療險、癌症險

18.左胸乳房良性腫瘤及子宮平滑肌投保失能險、醫療險(限額投保)

19.脊椎滑脫投保壽險、意外險、醫療險、失能險、重大傷病險

20.雙胞胎早產投保醫療險

21.工地高處墜樓左側脛骨骨折住院15天，投保醫療險、意外險、失能險

22.出生後卵圓孔閉鎖不全同業拒保，追蹤良好後投保醫療險、失能險、重大傷病險

23.B肝帶原，投保失能險、醫療險

24.體重過重被拒保，重送別間核保通過

25.睡眠呼吸中止症醫療險、手術險、意外險、癌症險、失能險

26.子宮肌瘤，投保醫療險、失能險

27.BMI過重、脈搏過慢、一眼失明、雙眼視網膜剝離、青光眼、白內障領輕度身障手冊，投保醫療險、失能險、癌症險

28.車禍後住院60天，投保意外險，醫療險審核中

29.小兒麻痺領身障手冊20多年，投保醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險

30.血小板增多症投保意外險

31.早產兒體重輕投保重大傷病、意外險，醫療險延期承保

32.多發性硬化症，投保壽險、意外險、癌症險

33.多發性硬化症，補強意外險

34.胃幽門桿菌，投保醫療險、重大傷病險

35.騎車自摔骨折住院6天，投保醫療險、重大傷病險、意外險

36.懷孕18周，投保醫療險、重大傷病險、癌症險、意外險

37.子宮肌瘤投保醫療險、重大傷病險、癌症險、意外險(體檢中)

38.與新冠肺炎確診者同一空間，遭隔離9天，隔離結束後，加保防疫險

39.樹突細胞肉瘤(一期癌症，領過重大傷病卡)投保醫療險、意外險

40.糖尿病前期加保醫療險、重大傷病險

41.良性腦腫瘤手術後頭保壽險、癌症險、意外險

42. 30歲心室中膈缺損/二尖瓣脫垂/二尖瓣、三尖瓣、肺動脈逆流 ，領重大傷病卡，投保壽險、癌症險、意外險

43. 癲癇20年投保重大傷病、醫療險、意外險、癌症險

*體況案件需要個案評估，資料僅供參考。

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部落格聲明：

目前在保經公司服務，設立部落格的原因如下：

1.筆者樂於學習，發覺記憶力開始衰退，想把學到、遇到事情做個紀錄，或許未來需要找資料時可以翻翻自己的部落格。

2.從事保險業務約6~7年，這幾年開始陸續有遇到理賠實務，發覺有很多細節、處理的經驗，做整理、分享、交流。

3. 2018年初遇到客戶、朋友的家人離開，協助申請身故理賠。開始認真思考，如果有一天老天爺招見，筆者能留下什麼、對客戶或別人有所幫助、對這個產業有所貢獻的?因此把自己的處理過的或知道的整理起來。

4.你可以對我比讚，但不要對我筆戰。本人對筆戰、酸民沒什麼興趣，如果哪邊資料有誤或不對的地方，歡迎私訊我，查證後更正，感恩~

5.金融證照很多，但不代表就什麼都會，筆者也還在學習中。如果考過考試就什麼都會，你在馬路上就不會看到三寶了。

6.有考過證券分析師，但不要問我明天哪一檔會漲>  <"，我知道明天哪一檔會漲，我就自己買就好了。

***有些處理的經驗，可能因時空背景、法規、各公司內規、投保內容、理賠人員…等各種因素有關，因此僅供參考。

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<累計202108月處理過體況投保個案>

意外險是什麼？

消費者常說的意外險，是當我們人身發生意外事故時，給予我們彌補的保險即是「意外險」又稱「傷害險」，例如車禍外傷、浴室滑倒骨折、工作燙傷、跌倒挫傷、被刀劃傷、爆炸受傷、寵物咬傷，這些都是屬於意外事故。

保險裡意外的定義

意外險只理賠意外事故，需同時符合意外的定義：「外來、突發、非疾病」。「外來」是指來自身體以外的事件；「突發」表示無預測或預期的；「非疾病」則是把疾病排除在外，若是保戶身體因素導致的則難以理賠意外險，例如經醫師研判死因為心肌梗塞、心臟病發、腦中風、癌症導致多重器官衰竭…等疾病導致身故者，則不屬於意外險的保障範圍。

意外險理賠哪些內容？

「意外身故」、「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，上述為較嚴重的意外事故，另外還有「意外醫療」因意外衍生治療費用，如自費病房、自費藥膏、自費手術、自費醫材、掛號費…等，都是常見保障項目。

實務理賠

清洗廁所滑倒臀部著地，醫師診斷脊椎外傷，腰椎第四節及第五節滑脫，住院10天花費24萬元，出院後門診復健及背架護具合計花費約27萬元，休養3個月，申請三間人壽公司(雙實支實付、住院日額、手術險、意外住院日額)及一間產險公司(意外醫療、意外住院日額)理賠金合計55.3萬元。

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服務客戶1000位、協助100多位不健康客戶規劃保險、累積申請超過2000萬醫療理賠金

圖片來源：piaxabay

台灣人很愛買保險，平均每人持有3張的保單，而生病後特別想買保險，上個月接受網路客諮詢，員工健檢時被告知心電圖異常，轉到醫院給專科醫師進一步檢查，診斷出肥厚性心肌病變，醫師告知目前沒有藥物可以根治，而國外藥物研究到第三期，只能服用慢性處方籤減緩心跳，因擔心心臟疾病影響到家庭生計，因此希望透過保險轉嫁風險。

上述的網路客諮詢非常多業務員，但都慘遭婉拒，主要是因為健檢後發現異常就醫症狀嚴重，送件後恐拒保因此業務員婉拒；如果保戶是在健檢前先買保險，後續就醫保險公司無法婉拒。

為什麼有人說買保險需要體檢？

投保保險時，保險公司要保書上都會詢問「健康事項」，保戶依上面的疾病項目勾選，如5年內罹患高血壓、糖尿病、心律不整、惡性腫瘤…等，告知後保險公司依保戶症狀及投保內容，評估是否體檢，若保險公司要求體檢，保戶持體檢文件到保險公司配合的體檢院所體檢，不須額外付費。除了上述健康告知需要體檢外，還有保額過高、商品規則(如優體壽險，需要尼古丁檢查)、年齡因素、BMI過高、保險公司過往理賠紀錄、抽樣體檢，都需要檢查後才能評估是否可以買保險。

健檢後就醫買保險遭拒保案例

1.健檢心律不整後就醫發現二尖瓣脫垂、三尖瓣閉鎖不全，醫療險、重大傷病、失能險拒保

2.新生兒自費超音波，卵圓孔未閉合，延期承保

3.新生兒自費超音波，水腎，延期承保

4.健檢後乳房腫瘤，就醫後良性醫療險、癌症險、重大傷病延期承保

5.健檢後卵巢腫瘤，就醫後惡性腫瘤，醫療險、癌症險、重大傷病拒保

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(圖片來源pixabay)
剛收到一件熱騰騰的拒賠，起因保戶半夜支氣管發炎發作到急診就醫，因家人告知在急診待滿6小時就可以申請保險理賠，於是從半夜硬待到早上才離開急診室，當下開完診斷書連同收據辦理理賠，遭保險公司拒賠，理由如下。

保險拒賠函

保戶是105年投保醫療險，條款載明需正式辦理住院才能理賠。而為什麼家人說急診待滿6小時就可以辦理理賠呢？因為家人是在民國90年買的醫療險，條款有載明急診給付方式。

備註：依各公司條款為準

市售保單不理賠疾病急診

 103 年 5 月的新單(醫療險)一律「不理賠」疾病急診，因此請保戶不要硬留在急診室 6 小時；舊保單若要申請急診理賠，在診斷書上開立清楚何時急診就醫、何時離院。急診室就醫時，醫護人員會依病患病情危急程度分類就醫，並非先到先就醫，急診就醫完，病況穩定回家休養，把醫療資源留給需要的人。

急診轉住院建議拉高保額

近期保戶急診就醫時，醫生認定需辦理住院，但健保房、雙人房滿床，排不到病床的情況，甚至最後住到一天7000、8000元的單人病床5天下來，一班上班族一個月的薪水就不見了，保戶堪稱住醫院比住飯店、出國還貴。7月起金管會規定無法新加保副本醫療險，建議保戶可以規劃「自負額型醫療險」或「住院日額保險」，來彌補損失。

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有太多保戶都會詢問相關的問題，甚至拿到診斷書後業務員暈倒，請保戶再跑一趟醫院重新開立診斷書，因此整理申請超過2000萬保險理賠的經驗，供保戶參考。

1.判斷意外或疾病?

理賠人員會從診斷書中判斷此事故是意外還是疾病，例如骨折、燙傷、扭挫傷、斷裂、撕裂傷、撞傷、刀傷…等，符合意外險條款中「外來、突發、非疾病」；若為剖腹產、癌症、關節退化、子宮肌瘤、腦瘤、支氣管炎、肺炎、乾燥症、重鬱症、高血壓、糖尿病截肢、腦中風、洗腎、白內障…等屬於疾病，有些事故較為複雜，需要另個案判斷。

2.確認保障範圍

需搭配保戶投保的保障內容與條款，一般門診、住院、住院前後門診、住院手術、門診手術、癌症化/放療、骨折、醫療雜費、手術費、手術部位、急診留觀、失能、長期照顧、急診轉住院、火災事故、電梯事故、重大燒燙傷、癌症安寧、重大疾病/傷病/特定疾病、標靶…等，各家條款不同需要準備的附件也不同，建議申請理賠前可以詢問業務員或保單檢視確認自身權益範圍。

3.診斷書開立重點

病名(疾病或意外)、發生日期、住院期間、如何治療(麻醉切開縫合、達文西手術、內視鏡手術等)、使用自費醫材(藥材、癌症標靶、人工皮、背架輔具等)、就醫日期(含門診)、手術部位、手術公分數、失能/長照狀態、領重大傷病卡、急診留觀時間、坐救護車等、燙傷面積及程度，需搭配保障範圍來開立診斷書。

個人商業保險於治療結束後開立文件申請理賠，有些病況治療期間較長(如癌症、牙齒治療等)，則會等治療一定程度後先申請理賠，後續的治療再重新開立診斷書申請，原則上事故起2年內都可以申請，若有特殊情形者可再跟保險公司協調。

*另外嚴禁保戶要求醫生開立不實的診斷書，因有疑慮時保險公司會要求調閱醫院病歷、門診紀錄等資料核對，若有不實者恐造成相關法律問題。

4.確認應備文件

現今的保戶投保多家保險公司，需要確認幾份診斷書、正本收據/副本收據/費用明細、重大傷病核定證明、身心障礙手冊、骨折或骨裂申請X光片、死亡證明、除戶證明、理賠申請書等文件，都需要確認清楚才可以順利領到理賠金，由於細節眾多僅能大方向整理供保戶參考。

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7月起金管會保險局依「損害填補原則」，始醫療險副本實支實付走入歷史，而舊件不朔及既往，若過去有規劃2張、3張的保戶，符合條款仍可以副本收據辦理理賠。7月起各保險公司新規劃的實支實付僅收正本收據，若保戶過去已投保1張實支實付，再規劃別間公司的實支實付，則保險公司會以同業已投保為由，婉拒投保。

若目前尚未有實支實付，擔心疾病就醫該如何規劃?

1.單家實支實付額度拉高、拉滿，建議每日病房3000元以上、醫療雜費20萬、30萬以上，遇到自費達文西手術、陶瓷人工關節、頸椎手術、人工椎間盤、癌症標靶、心臟支架、海扶刀…等，醫療費用高因此建議上述的額度。

2.規劃自負額型實支實付，「自負額」的意思是保戶先負擔一定金額，超過的部分由保險公司限額內理賠，簡單的說規劃自付額醫療險，可以將保障額度再提升。

3.規劃醫療險日額及手術險，實支實付或自付額頂多理賠住院期間的醫療收據，仍無法彌補薪資損失、看護費用、保健食品等支出，建議規劃日額醫療險及手術險，額外理賠金彌補上述損失。

4.規劃一筆金癌症險或重大傷病險，現今社會因飲食、工作壓力、環境等因素。罹癌、中風、洗腎、看身心科、乾燥症、自體免疫系統症狀，領重大傷病卡或癌症的機會變高，建議規劃領重大傷病險或癌症至少100、200萬以上

5.有些保戶已有體況，如小中風、洗腎、癌症、高血壓與糖尿病、BMI過重、心臟病史、乾燥症，無法再規劃醫療險，建議可以規劃小額壽險或是理財型保險，來給家人保障。

規劃保險時，各家條款、內容、等待期都些許不同，投保時可以與業務員確認。

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圖片來源：pixabay

依衛生福利部統計，110年台灣領有身心障礙證明占總人口之 5％，有身心障礙手冊者高達120萬人，表示每20位國人就有1位領有身障手冊。對於已發生風險的身心障礙人士來說，若能再投保保險是一件非常必要且重要的事。能在未來的日子發生風險時彌補損失，在緊急狀況下獲得及時的經濟援助，還能讓他們的生活更有保障，無後顧之憂。然而身心障礙人士在投保過程中常會面臨各種障礙和困難。

*身心障礙人口統計

領身心障礙手冊就不能買保險嗎？

答案是否定的。台灣身心障礙者分為輕、中、重、極重度，疾病或喪失功能的部位共分為8類(如下)，過去領身障手冊的保險想規劃保險來轉嫁未來癌症、醫療、意外、失能、身故的風險時，很多會遭保險公司刁難或婉拒，近幾年金管會也發現此情況，自民國111年有宣導「公平待客原則」(金管法字第1110192104號函)，不得僅因被保險人為身心障礙者而有不公平待遇，若有不公事實 可透過金管會1998專線申訴，對身心障礙人士審核上較為鬆綁，若保戶想加強保障洽業務員評估送件。

新制身心障礙類別分為以下8類：
（1）神經系統構造及精神、心智功能。
（2）眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛。
（3）涉及聲音語言與構造及其功能。
（4）循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能。
（5）消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能。
（6）泌尿與生殖系統相關構造及其功能。
（7）神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能。
（8）皮膚與相關構造及其功能。

相關審核經驗

13歲中度智能障礙規劃醫療險、癌症險、意外險

27歲幼童時期腦性麻痺，領輕度身障手冊，投保醫療險、意外險、癌症險、重大傷病險

29歲一眼失明、BMI過重、雙眼視網膜剝離、青光眼、白內障領輕度身障手冊，投保醫療險、失能險、癌症險

36歲癲癇、右手天生萎縮領輕度手冊，投保醫療險、重大傷病、意外險、癌症險

45歲重度聽障裝電子耳及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

63歲車禍左腳領輕度身障手冊投保失能險、意外險、癌症險、醫療險

近期相關文章：吼!被抓到保險公司少賠!教保戶怎麼自保!

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保了2年保險的家管來詢問，因運動拉傷、腰痛(無住院)，來詢問保險是否可以申請理賠?重新看完過往買的保險很遺憾，僅醫療險及重大傷病險，並不在這次保險給付的範圍內。回去看對話紀錄為甚麼沒有特別規劃到意外險，原來當初生完小孩後當任全職媽媽，出意外的機率不高，因此省掉千元的意外險保險。

意外定義為：「外來、突發、非疾病」

• 外來：來自身體以外的事件成因
• 突發：指事件突然發生、無法預警、無法事先防備
• 非疾病：事件與疾病無關。若因疾病引起大多不賠，例如：腦中風、心肌梗塞、癌症等。

常見意外事故：車禍事故、刀傷、燙傷、跌倒、扭挫傷、牙齒斷裂、骨折(裂)、溺水、外來物重擊、咬傷、工傷、外傷、...等

傷害險(意外險)理賠哪些內容？

最基本的保障為「意外身故」和「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，常見的是車禍導致身故、失能或是操作機台遭機器捲入導致斷臂或斷指。另外還有「傷害日額」、「重大燒燙傷」、「骨折險」、「特定事故增額」、「傷害醫療(俗稱意外醫療、意外實支實付)」…等項目，本次無法理賠的主要原因就是沒有規劃到「意外醫療」，此項目理賠意外發生後衍生的就醫費用，如急診或門診掛號費、升等病房費、診所或醫院的醫療雜費、自費手術或麻醉費…等。

理賠時注意事項

醫療收據分「正本」、「副本」，就醫當天給的收據就是正本收據，此文件僅1份，請保戶自行保管好，申請理賠時需要提供給保險公司，若有規畫2、3間意外醫療可以準備副本收據或費用明細提供給保險公司申請理賠。

建議等療程結束後，請醫生開立「診斷書」，註記就醫過程，如5/1搭乘救護車至本院急診頭部外傷縫合3公分、5/7、5/8、5/10門診治療。若保戶到2間醫療機構就診需分開立診斷書，如車禍當下送到A醫院急診1次，而後到B診所復健10次，申請理賠時需附A醫院診斷書及B診所診斷書外加醫療收據，保險公司才能申請理賠。

因理賠細節會依保戶買的險種及條款有所差異，建議發生事故時可詢問業務員以保障自身權益。

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你都怎麼申請保險理賠的呢?文件準備好後到保險公司櫃台辦理?文件寄到保險公司理賠部?交給業務員服務?理賠下來後就結束了嗎?你知道保險公司可能少賠嗎?

保戶1月在陽明山步道不慎扭到腳挫傷，先生背著她下山後到北投急診就醫，照X光不幸中的大幸是沒有骨折，4次門診結束花費上千元辦理理賠，理賠金下來後有些疑慮，與實際花費不同，請業務員跟保險公司詢問後才知道保險公司少賠1張收據，隔幾天補賠。

理賠前

確認保單是否有效及發生事故(疾病、意外)是否在保障範圍內?

診斷書內容開立是否符合保險理賠範圍?

確認理賠文件是否備齊，若有實支實付確認需使用正本收據還是副本收據，正本僅1份，文件送錯程序上會拖很久

診斷書及收據自行拍照或掃描紀錄，未來有疑慮時可以重複確認

理賠中

送出後約5~7個工作天可以詢問保險公司是否有收到、文件是否有少、還需補那些文件及預計何時結案。有少文件請盡速補給理賠人員，若需要調病歷，請耐心等待，文件備齊若審核超過15天未賠付，依保險法34條，會額外給付延遲利息，若審核後需要理賠給保戶，保險公司拖越久保戶領到的理賠金越高。

理賠後

結案後，可以找業務員索取理賠明細或登入保險公司會員自行下載理賠明細，可以翻出保單搭配診斷書及收據確認理賠金額，若有疑慮可以跟業務員或理賠人員討論，是否有漏賠，保戶也可以詢問其他專業業務員理賠是否正確。

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