部落格聲明:

目前在保經公司服務,設立部落格的原因如下:

1.筆者樂於學習,發覺記憶力開始衰退,想把學到、遇到事情做個紀錄,或許未來需要找資料時可以翻翻自己的部落格。

 

2.從事保險業務約6~7年,這幾年開始陸續有遇到理賠實務,發覺有很多細節、處理的經驗,做整理、分享、交流。

 

3. 2018年初遇到客戶、朋友的家人離開,協助申請身故理賠。開始認真思考,如果有一天老天爺招見,筆者能留下什麼、對客戶或別人有所幫助、對這個產業有所貢獻的?因此把自己的處理過的或知道的整理起來。

 

4.你可以對我比讚,但不要對我筆戰。本人對筆戰、酸民沒什麼興趣,如果哪邊資料有誤或不對的地方,歡迎私訊我,查證後更正,感恩~

 

5.金融證照很多,但不代表就什麼都會,筆者也還在學習中。如果考過考試就什麼都會,你在馬路上就不會看到三寶了。

 

6.有考過證券分析師,但不要問我明天哪一檔會漲>  <",我知道明天哪一檔會漲,我就自己買就好了。

 

***有些處理的經驗,可能因時空背景、法規、各公司內規、投保內容、理賠人員…等各種因素有關,因此僅供參考。

 

LINE聯繫方式: q901107

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Blood, Blood Type, List, Health, Medical, Medicine

(圖片來源l:pixabay)

台灣高達25%女性有貧血問題(日本貧血女性只有約10%)。

而地中海型貧血患者佔台灣總人口數的6至8%左右,約在150萬人,且因地中海型貧血具遺傳性,平均約14個人之中會有一個帶因者,比例相當高。

 

貧血的判斷以血紅素含量為依據、平均血球容積為依據:

1.     血紅素含量:成年男性低於13.0 g/dL、女性低於12.0 g/dL。

2.     平均血球容積:小於80fl稱為小球性貧血,大於100fl稱為大球性貧血,介於80~100fl間則是正球性貧血。

 

貧血可能引發哪些風險?

•    貧血與血壓低都可以引起頭暈不適,但兩者並不一樣。血壓是由心臟的輸出加上血管內的阻力而產生的壓力;而貧血則是血液中的紅血球、血色素變稀薄

•    孕婦:更容易誕下早產兒或出生體重低的嬰兒

•    嚴重貧血可引起心臟衰竭

•    惡性貧血可併發貧血以外的問題,引致神經系統損傷

•    再生障礙性貧血可導致出血及免疫力下降所帶來的嚴重感染

 

有貧血症狀,且有接受過相關治療,投保保險時在哪邊告知?

投保保險時,健康告知項目中有一項五年內是否有罹患下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?在貧血當中一定要告知的是地中海型貧血再生不良性貧血

貧血健康告知

地中海型貧血又稱海洋性貧血,是一種自體隱性遺傳的血液疾病,因血紅素無法正常生成引起的貧血,台灣約有6~8%的人罹患。輕度患者只有輕微貧血,通常不需治療;中度患者可能需要不定期輸血,甚至切除脾臟來減緩紅血球被破壞的速度;重度者可能在出生3~6個月大時就會發病,每2~3周須輸血一次,且長期輸血可能導致鐵質沉積,讓器官漸漸失去功能,最後心臟衰竭而夭折,只能透過骨髓移植治療,且失敗率高達40%。

再生不良性貧血是一種骨髓衰竭疾病,源於骨髓內造血細胞異常,使骨髓無法製造足量的血液細胞,和其他貧血不同的是,患者可能不只紅血球數低下,而是紅血球、白血球、血小板三者都很低。根據「罕見疾病一點通─疾病資料庫」網站,兒童、成人都可能發生再生不良性貧血,症狀有臉色蒼白、倦怠、身體出現瘀青、出血點、紫斑等,而且變得容易發燒,甚至會致命的敗血症。

 

告知貧血症狀後保險公司下一步會如何呢?

若可以評估,保險公司會提供「體檢單」請保戶到配合的體檢院所做體檢,持保險公司的體檢單體檢,不須額外付費。一般體檢(身高、體重、血壓、脈搏)、尿液檢查…等(體檢項目可能因公司、個人因素眾多原因而不同僅供參考)。

貧血患者還能買保險嗎?

經手過的貧血中,有地中海型貧血及缺鐵性貧血(網路上看到再生不良性貧血被拒保個案)。地中海型貧血個案是工作後因公司員工體檢發現,再到醫院給醫生確診是「乙型海洋性貧血(或地中海型貧血) hgb :12.3g/dl」,由於貧血輕度醫生說無需治療;另一件是缺鐵性貧血,每1-2個月須要到醫院就診,兩件體檢後:

地中海型貧血投保壽險、癌症險,壽險加費,癌症險正常承保。

缺鐵性貧血頭保壽險、醫療險、失能險、重大傷病險,皆加費承保。

缺鐵性貧血

 

▲缺鐵性貧血加費文件(每個案件狀況不同僅供參考)

 

ps.關於貧血,最終能不能核保成功,還是取決於貧血的種類及貧血的程度”唷!

 

資料來源早安健康

 

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糖尿病,血液,手指,葡萄糖,糖尿病,測試,儀表

(圖片來源:pixabay)

糖尿病是國人位居十大死因之ㄧ,每年近萬人因糖尿病死亡,根據國民健康署統計,全國約有200多萬名糖尿病的病友,且每年以25,000名的速度持續增加,糖尿病及其所引發的併發症影響國人健康不容小覷,醫療負擔相當龐大。

 

糖尿病可分為1型糖尿病(胰島細胞遭破壞,造成胰島素缺乏)、2型糖尿病(胰島素阻抗,及合併相對胰島素缺乏)、其他型糖尿病、妊娠型糖尿病等。其診斷標準包括以下4項,非懷孕狀況下只要符合其中1項即可診斷為糖尿病(前三項需重複驗證2次以上)

()糖化血色素(HbA1c)6.5%

()空腹血漿血糖≧126 mg/dL

()口服葡萄糖耐受試驗第2小時血漿血糖≧200mg/dL

()典型的高血糖症狀(多吃、多喝、多尿與體重減輕)且隨機血漿血糖≧200mg/dL

 

糖尿病可能引發哪些風險?

糖尿病可能會引發相關疾病非常多,心肌梗塞、狹心症、糖尿病網膜症、腦梗塞、黃斑部病變、白內障、青光眼、高血壓、周班動脈疾病、慢性腎臟病、腎功能不全、尿毒症、泌尿道感染、排尿障礙、勃起障礙、牙周病、肝癌、胰臟癌、大腸癌、截肢等疾病

 

糖尿病遺傳特性

糖尿病位居國人10大死因第5(108),具有明顯的遺傳特性。

由於第一型糖尿病屬於自體免疫問題,有第一型糖尿病家族病史的兒童、年輕族群罹患的可能性相對較高;而家族同時有潛伏性成人自體免疫糖尿病病史的人,在年滿30歲以後,也會有較高罹病的風險

 

和自體免疫無關的第二型糖尿病,則主要受個人生活型態影響,如糖尿病前期者、肥胖年滿 45 家人患有第二型糖尿病、每週運動少於三次、曾經患有妊娠糖尿病,或是寶寶出生超過 4000 克的人,都較可能成為第二型糖尿病患者。作為臨床上最常見的第二型糖尿病,遺傳的可能性相當高。如果父母皆是第二型糖尿病,那麼子女罹患機率是一般人的15~20倍。

另外,近幾年研究也顯示,阿茲海默症與糖尿病有明顯的關係,糖尿病前期者和第二型糖尿病患者在晚年罹患阿茲海默症風險更高。

 

罹患糖尿病後還能買保險嗎?

糖尿病、服用降血糖藥物或胰島素注射劑,投保保險時在哪邊告知?

投保保險時,健康告知項目中有一項五年內是否有罹患下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?糖尿病在五年內告知項目內。

糖尿病投保

 

告知糖尿病後保險公司下一步會如何呢?

若可以評估,保險公司會提供「體檢單」請保戶到配合的體檢院所做體檢,持保險公司的體檢單體檢,不須額外付費。

一般體檢(身高、體重、血壓、脈搏)、尿液檢查、抽血了解糖化血色素(體檢項目可能因公司、個人因素眾多原因而不同,僅供參考)

 

有體況者,保險公司體檢完後,會依據體檢的結果下除外、加費或拒保。糖尿病患者或血糖偏高者若控制良好且尚未有併發症以前,是有機會投保壽險、醫療險、失能險。若可以承保會採用加費承保,加費程度不一,需看個案狀況。經手過糖尿病案件的經驗,保險公司會看糖化血色素數值及第一型、第二型與何時罹患糖尿病、是否有併發症來評估,若有糖尿應合併高血壓或其他併發症,保險公司婉拒的機會就更高了!

 

糖尿病家費單

▲保險公司針對糖尿病加費單僅供參考

 

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資料來源:國民健康署        Hello醫師

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(圖片來源:pixabay)

 

高血壓是常見的慢性疾病,根據國民營養健康狀況調查結果,18歲以上國人的高血壓盛行率達25%表示每四個人就有一位罹患高血壓,推估全台約有508萬人罹患高血壓,因現代的生活飲食、工作壓力、環境、生活作息等因素導致罹患高血壓的人數持續上升且有年輕化的現象。

 

高血壓數值:連續3次在不同時間內測得平均 血壓值皆大於140/90 mmHg 醫生檢查後確診為高血壓,每天需服用降血壓藥物、定期回診及拿藥、長期自主監測血壓值。

 

高血壓可能引發哪些風險?

衛福部108年死亡原因統計中,跟高血壓有關導致死因,例如心臟疾病、腦血管疾病及高血壓性疾病等,分別列在十大死因第2位、第4位及第8

高血壓可能會引發相關疾病非常多,心室肥大、心臟衰竭、心肌梗塞、蜘蛛網膜下出血、中風、腦內出血、視網膜出血、黃斑部水腫、主動脈剝離、血管瘤、腎衰竭、蛋白尿、周邊血管病變等疾病。

 

罹患高血壓後還能買保險嗎?

經手過的高血壓案件中,有的是公司健康檢查後發現血壓每年都在增加,最後血壓值超過140/90mmHG,健診報告數值變為紅字才去就醫,醫生確診是高血壓,開立降血壓藥。大多是身體不適、頭痛不舒服,跑了醫院或診所才確診是高血壓。

 

1.確診高血壓、服用高血壓藥物,投保保險時在哪邊告知?

投保保險時,健康告知項目中有一項五年內是否有罹患下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?高血壓在五年內告知項目內。

image

▲健康告知各家內容不一,僅供參考

 

2.告知高血壓後保險公司下一步會如何呢?

若可以評估,保險公司會提供「體檢單」請保戶到配合的體檢院所做體檢,持保險公司的體檢單體檢,不須額外付費。一般體檢(身高、體重、血壓、脈搏)、尿液檢查(體檢項目可能因公司、個人因素眾多原因而不同,僅供參考)

 

有體況者,保險公司體檢完後,會依據體檢的結果下除外、加費或拒保。高血壓若數值控制良好,投保壽險、醫療險、失能險會採用加費承保,加費程度不一,需看個案狀況。自己也有遇過數值非常差、尿液異常的個案,保險公司下拒保通知。

 

找資料的同時有看到,家族有高血壓病史或爸媽有高血壓病史,小孩未來罹患高血壓的機率提高,建議還沒有罹患高血壓前做好保險規劃。

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資料來源:國民健康署       衛福部108年死因統計

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發生車禍,對方有保第三人責任險,卻因「這點」保險公司無法責任險理賠,聽到結果雙方都傻眼!

 

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(圖片來源:pixabay)

4/2連假第一天因工程車停車不慎,造成太魯閣號408次班車出軌事件,結至4/5 10點新聞稿50人罹難及208人輕重傷的憾事發生,筆者整理相關權益供參考。

 

 

台鐵

傷亡人員的慰問,死亡慰問金10萬元受傷慰問金5000元

 

鐵路機構行車及其他事故損害賠償:死亡250萬、特別濟助金280萬。重傷140萬、特別濟助金100萬。輕傷40萬、特別濟助金20萬。(交通部台灣鐵路管理局行車及其他事故補助費發給辦法特別濟助金發給基準)

資料來源:「0402臺鐵408次太魯閣號事故」專區

 

 

工程車強制責任險

每人死亡200萬元失能最高限額200萬元(1~15級,依失能嚴重性給付詳條款),每人傷害醫療最高限額20萬元(急救費用、健保部分負擔、病房費差額、膳食費、義肢裝設、義齒裝設、健保不給付之醫材費、接送費、看護費)。

*傷害醫療限額請留意細項額度,如醫材費最高2萬元為限,可用副本收據。

*工程車第三人責任險營造綜合保險,因詳細資料不足無法判斷是否在保障範圍。
資料來源:強制汽車責任保險給付標準

 

 

勞工保險

(1)失能給付:被保人失能給付標準規定(詳勞保失能等級表)

(2)傷病給付:普通傷害或普通疾病住院診療不能工作,以致未能取得原有薪資,正在治療中者,自不能工作之第4日起,得請領普通傷病補助費。

(3)死亡給付

一、本人死亡:被保險人死亡時,按其平均月投保薪資,給與喪葬津貼5個月。 遺有法定遺屬者,依其參加保險年資給予10~30個月之遺屬津貼。 若係因職業傷害或罹患職業病致死,則不論參加保險年資,一律給與遺屬津貼40個月;若無任何法定遺屬者,得由負責埋葬者請領10個月喪葬津貼。

 

二、家屬死亡:喪葬津貼按其家屬死亡之當月(含)起前6個月之被保險人平均月投保薪資,依下列標準發給。父母或配偶死亡時,發給3個月。年滿12歲之子女死亡時,發給2.5個月。未滿12歲之子女死亡時,發給1.5個月。

資料來源:工保險局

 

公教人員保險

(1)失能給付 :被保人失能給付標準規定 (詳公教人員保險失能給付標準)。

(2)死亡給付:疾病或意外死亡者,給付30個月。保險費已繳20年以上者,給付36個月

(3)眷屬死亡:被保險人之眷屬因疾病或意外傷害而致死亡者,依下列標準,給與喪葬津貼:

一、父母及配偶,給與三個月

二、子女之喪葬津貼如下:
(一)年滿十二歲,未滿二十五歲者,給與二個月
(二)已為出生登記且未滿十二歲者,給與一個月

資料來源:台灣銀行公保相關法規 公教人員保險法

 

農民保險

(1)身心障礙給付 被保險人於保險有效期間因傷害或疾病或遭受職業傷害依身障給附標準給付(詳農保身心障礙給付標準)

(2)喪葬津貼:被保險人於保險有效期間內死亡,按其當月投保金額,給與喪葬津貼15個月(153,000元);被保險人因職業傷害死亡時,按其當月投保金額,給與喪葬津貼30個月(306,000元)。

資料來源:勞保局農保給付業務

 

 

軍人保險

(1) 死亡給付:退伍給付基數計算如下,作戰死亡:給付四十八個基數。因公死亡:給付四十二個基數。因病或意外死亡:給付三十六個基數

(2) 身心障礙給付作戰致身心障礙、因公致身心障礙、因病或意外致身心障礙,基數不同詳下方資料來源(詳軍保承辦)

(3)眷屬喪葬津貼:被保險人之眷屬因疾病或意外傷害而致死亡者,依下列基準,給與喪葬津貼:
一、
父母及配偶,給付三個基數
二、子女之喪葬津貼如下:
   (一)年滿十二歲未滿二十五歲者,給付
二個基數
   (二)已為出生登記且未滿十二歲者,給付
一個基數

 

資料來源:臺銀人壽軍人保險專區

 

 

國民年金

(1)身心障礙給付:國保加保期間遭受傷害或罹患疾病,經診斷為重度以上身心障礙並領有重度或極重度身心障礙手冊或證明,並且經評估沒有工作能力。

(2)喪葬給付:保險期間(65歲前)死亡時,可由支出殯葬費的人請領喪葬給付,給付金額是按被保險人死亡當月之月投保金額一次發給喪葬給付5個月(91410元)。自104年1月1日起,由17,280元調整為18,282元。

 

資料來源:勞保局國民年金

 

 

團保、學保、旅平險、個人商業保險

(1)壽險:身故或全殘可以理賠

(2)意外險:意外身故、意外失能(商業保險1~11級失能)、意外醫療(請保留收據,學保、旅平險可用副本收據,團保請與保險公司確認有些限正本收據,有些可用副本收收據)、骨折(有分程度,需附X光片)、意外住院日額...等。

 

某些意外險針對於「搭乘大眾運輸」有額外增額保障,申請理賠時建議主動提供證給保險公司(如請相關單位開立證明或其他證明文件等),讓理賠確認為大眾運輸上所導致身故或失能。

大眾運輸保障內容

大眾運輸條款

▲保險公司條款僅供參考,以保戶購買的保險條款為準。

 

醫療險:住院實支實付(病房費、雜費…等)、住院日額、門診手術、住院手術…等。

失能險:意外或疾病導致1-11級失能、殘廢者,詳保單條款。

重大疾病險/特定疾病/重大傷病險:意外導致癱瘓、重大器官移植手術、領重大傷病卡者(詳保險公司條款)。

 

 

各保險業者慰問金

 ↓ 超連結出處

身故慰問金

加護病房

一般病房

門診

電話

備註

國泰人壽

10

5

1

2000

0800-036-599

 

台灣人壽

10

5000

5000

-

0800-099-850

 

新光人壽

10

1

1

2000

0800-031-115

 

中國人壽

10

6

2

2000

0800-098-889

 

全球人壽

10

5

1

2000

0800-000-662

 

國泰產險

10

5

1

2000

0800-212-880

傷害險與健康險保戶

富邦人壽

20

5

2

5000

0809-000-550

 

南山人壽

10

6

2

-

0800-020-060

保戶

南山人壽

5

3

1

-

0800-020-060

非保戶也可申請

三商美邦

3

1

5000

-

0800-022-258

 

元大人壽

5000

5000

5000

5000

0800-088-008

 

錠嵂保經

10

5

1

2000

0800-055-970

 

磊山保經

3

1

6000

2000

02-7730-7298

 

第一金壽

10

5

1

2000

0800-001-110

 

保誠人壽

10

5

1

5000

0809-080-968

 

和泰產險

10

5

1

2000

0800-077-568

傷害險與健康險保戶

4/2太魯閣出軌事件 各保險業者 提供慰問金 附連結來源 詳細以公司公告為準 製表日期4/4

 

 

刷卡買車票附旅平險及配合之保險公司(附連結)

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中國信託產物

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中國信託產物

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持信用卡刷卡買車票者(簽帳卡各家規定不一,以信用卡公司公告為準)

保障: 本人、配偶及未滿25足歲之未婚子女。

留意身故受益人順位不一:旅平險依民法法定繼承人、強制險身故受益人與民法不同

失能保險金:被保人本人;醫療傷害保險金:被保人本人

 

備註:因個案狀況不一,筆者無法依依列出,附上連結可以洽各承辦單位確認。資料僅供參考,實際依保險公司或相關單位為準。

如有對於理賠需準備的文件不清楚或想確認保障私訊LINE

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(圖片來源pixabay)

去年底的案件最近陸續結案了!去年處理四件睡眠呼吸中止症的諮詢。這個疾病第一次聽到是在三年前,客戶結婚後跟太太同房,晚上睡覺時覺得先生打呼聲有點大,太太請先生到醫院檢查,才確診「因肥厚性鼻炎,導致睡眠呼吸中止症」,住院3天花費2~3萬動手術。去年也有客戶因睡眠呼吸中止症做達文西手術治療,花費約15萬。

 

根據統計,成年人中男性5%及女性2%有此項疾病,有分「阻塞型」(約9成患者)、「中樞型」、「混合型」其實大多數的人沒有發現或治療。去年處理四件中,有三件是家人覺得對方打呼嚴重,才去檢查出來;有一件是覺得自己越睡越累,拉長睡眠時間仍然睡不飽,後來爬文後去檢查才確診。

 

以前聽客戶講,醫生說這個疾病很多人都有,只是有沒有被檢查出來而已。醫生說這個沒什麼,看要手術治療或是晚上睡覺帶呼吸器。第一次處理投保時,筆者也對核保人員講一樣的話,立刻被核保人員打臉。核保人員說臨床醫學核保醫學差異很大,核保醫學較嚴謹,需要考量到後續復發、併發症、死亡等賠付問題。關於睡眠呼吸中止症,影響的範圍很廣,可能會引發高血壓、心律不整、心肌梗塞、心室肥大、頭暈、中風、脂肪肝、失智症、憂鬱症、工作意外…等。

 

保險公司會請保戶提供病歷睡眠報告(有分輕度、中度、重度),是否有其他疾病、也可能會體檢,嚴重者可能會拒保。於填寫要保書的健康告知中,過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療。(筆者曾問核保、理賠,做睡眠呼吸中止症的檢查,健保卡會有此項紀錄)

 

A客戶:曾被兩間保險公司拒保,另外兩間保險公司,手術險、醫療險(限額承保)、失能險除外,另一間壽險、失能險加費承保。

B客戶:醫療險除外,失能險、醫療險加費承保

C客戶:壽險加費、癌症險、意外險正常投保

D客戶:意外險承保,其餘審核中

(各家核保標準不同、體況不同,個案僅供參考)

 

處理體況案件,從文件送審、調閱病歷、體檢、審核體檢資料或病歷文件程序上較為複雜,須1-2個月的時間,甚至更長,請保戶耐心等待。

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<累計202103月處理過投保個案>

 

經濟日報轉載熱門文章:

超多爸媽不知道「這個保險」,能幫小孩申請近萬理賠金,沒申請保險公司也不會告訴你!

 

有幫小孩買保險的爸媽,千萬不能「這樣買」,以免孩子這輩子無法投保!

 

遇到「這個情況」,健診中心費用竟能申請保險理賠?九成保戶都不知道的事...

 

發生車禍,對方有保第三人責任險,卻因「這點」保險公司無法責任險理賠,聽到結果雙方都傻眼!

 

生病掛急診有做「這件事」 也能領到數千元理賠金!

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圖片來源:pixabay

近期有日本料理店推出優惠活動,姓名中有ㄍㄨㄟ ㄩˊ同音一字、二字享有打折優惠,同音同字鮭魚免費。

有網友留言怎麼可能有人取名叫鮭魚,隔沒多久還真的有人到戶政事務所辦理更名「吳佳可鮭」

、「任祖鮭宗」、「石至名鮭」、「郝鮭蜜」、 「黃鮭魚」、「宋鮭魚」、「童鮭魚盡」,台南還有出現40個字,踏上不鮭路,隔幾個小時後,新北出現50字一起踏上不鮭路,一舉超越OO世界偉人財神總統的名字,但陸續有出現慘案,有人不知道自己改完名後,才知道自己是第三次了,無法再改回去,真的同鮭魚盡了。

 

戶政更名完拿到身分證後,還有哪些地方需要變更呢?

像上述的案例無法再更名,或是確定這輩子名子想要跟鮭魚有關,除了戶政更名完,還有很多地方需要更改。

1.外交部變更護照

2.監理站變更行照、駕照

3.郵局、銀行變更戶名、印鑑、放款、基金信託戶、信用卡都需要變更,若是公司負責人,還要到經濟部變更完再到銀行變更資料,變更程序上較自然人複雜。

4.地政事務所辦理更名登記

5.各證券戶、期貨戶、集保戶變更資料

6.各保險公司保單變更(產險、壽險皆需要)

7.證照、執照變更

8.畢業證書變更

9.健保卡變更

10.學生證變更…等

 

考量其他成本、相關成本

另外變更資料還有額外的成本,像筆者之前因印鑑章遺失,保險公司核印失敗無法扣款,跑到銀行變更印鑑,銀行端酌收100元的手續費,等了1個小時才辦理完成。如果是改名,全部的金融機構都要跑,手續費、刻印章成本(印章越大,費用越高,取50個字的印章不知道需要多少費用)、時間成本都需要考量進去。

 

保險變更姓名需要填寫契約內容變更申請書,附上新的身分證正反面影本戶籍謄本來做變更。未變更,若申辦理賠時醫療收據、診斷書、帳戶戶名與保單要保人不符時,保險公司會退件,請保戶變更後再重新送件辦理理賠。

更改名字是人生大事一生最多三次,請深思~

 

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懷孕,媽媽,兒童,懷孕,女人,女性

圖片來源:pixabay

 

2月客戶介紹大學同學給筆者認識,最近生小孩了有想要規劃網路上推薦的罐頭保單,於是約在月子中心討論小孩的保險規劃。跟新手爸爸聯繫後,得知太太因子癲前症於35週實施剖腹產、住院7天共自費6

筆者詢問理賠進度,也都還沒辦理保險理賠,請爸爸先拍太太的保單LINE給我看看需要準備哪些文件?(有些只需要診斷書,有些需要診斷書收據)

診斷書

▲診斷證明書

看完內容不妙,太太9歲時投保醫療險保額500元,每年保費7000多元,20年保障終身,沒有其他附約,目前已經繳完了。保障內容如下:

 

保障內容

▲醫療險保障內容(各間醫療險保障內容不同,僅供參考)

紅色框起來的地方為本次剖腹產理賠有關的項目,住院、出院、前後門診,因沒有規劃到實支實付醫療險,因此理賠的金額不到6000元。

明細

▲理賠金額

 

必要性剖腹產有哪些「險種」可以申請理賠?

若保戶有買到住院醫療險(俗稱醫療險實支實付,依目前的法令最多可以保三間)住院日額手術險等這類的險種,可以跟保險公司申請理賠。若公司的團險有規劃這類的險種,可以申請理賠,詳細依公司團險規劃內容為主。

 

懷孕後是否可以加保保險?

不一定。保險公司會評估懷孕週數,各家核保規定不同,有些28以內可以評估、有些32以內可以評估,會依健康告知狀況,提供相關文件。

最常遇到保戶詢問,如果懷孕後加保醫療險,未來若不幸要剖腹產是否能理賠?答案是不會。在健康告知上面有寫是否懷孕、懷孕週數,告知的同時保險公司會下「除外同意書」,本次不予理賠(如下),給保戶簽名。因此希望本次剖腹產能申請理賠,請在懷孕前投保!

除外文件

除外同意書 (各家保險公司除外文件不同,僅供參考)

 

如果當胎被除外醫療險是否還要保?

當然需要,因為不是只有剖腹產才會用到醫療險,常遇到的子宮肌瘤、胸部纖維囊腫、巧克力囊腫、乳癌、骨折等都跟醫療險有關。

 

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(非此事故車輛)

上週接到網路客諮詢,去年12月先生外出車禍過世,公司團險理賠1月初送出,到2月過完年了都還沒收到理賠金,到底發生什麼事!

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一場車禍帶走心愛的先生,留下不到5歲的兒子及30多歲的太太處理後面的事情,先生工作後因前同事轉職到保險公司服務,因此規劃了一年繳8萬元、10年期的理財型保險,當初受益人指定媽媽(她的婆婆),所以到先生車禍離開後,理賠金都是婆婆拿走,太太一毛錢都沒拿到。而繼承來的不動產還有貸款要還,勞保給的錢也都拿去負擔先生的喪葬費後所剩無幾。在申請強制險身故理賠金居然還要分給公婆!唯一 一筆百萬的團險理賠金卻卡了近1個月還沒下來。到底發生什麼事,現在經濟困頓,團險理賠金下不來、強制險為什麼還要分給公婆?

 

筆者先詢問了太太車禍的過程,先生外出買晚餐,因先生闖紅燈與直行車擦撞,顱內出血、多處挫傷、胸部及肋骨骨折。太太提供初判表對肇(對方)的欄位寫尚未發現肇事因素,且看過監視器覺得無須再做車禍鑑定 (如對初判表研判原因有疑慮,可自費申請車禍鑑定)

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▲對肇(對方)初判表截圖

 

留意受益人順位,法源不同,可以領的人也不同!

強制險身故給付為200萬元,但有哪些人可以請求呢?依強制險法第11條第1項第2款車禍死亡者,第一順位為父母、子女及配偶。以這個案為例(如下圖繼承系統表),先生車禍過世,強制險給付父母(公婆)、太太、兒子,200萬由4人均分,每人50萬元

 

先生名下的遺產(房子、現金、車輛),依民法1138條及1144由兒子、太太2人共同繼承。

 

先生工作後買的理財型保險,因當初指定受益人為媽媽(婆婆),依保險法110條、111條由婆婆領。(要保人隨時可以跟保險公司提出申請更改受益人)

 

至於團險的百萬理賠金怎麼卡了快一個月都還沒下來,致電詢問保險公司,原因在於少繼承系統表及其他文件,由於保險公司還無法確認哪些繼承人,所以還無法賠付給受益人,已請太太到保險公司補文件,本件不論依民法順位或勞基法順位,這筆理賠金會交由太太、兒子。

 

繼承系統表

▲繼承系統表

 

強制險順位

民法順位

勞基法順位

11條第1項第2款,因汽機車事故死亡者,為受害人之遺囑,順位如下:

(一)父母、子女及配偶

(二)祖父母

(三)孫子女

(四)兄弟姊妹

同一順位有數人時,按人數平均分配給付或賠償。

民法1138

配偶為當然繼承人,依下列順序定之:
(一)直系血親卑親屬
(二)父母
(三)兄弟姊妹
(四)祖父母

 

民法1144條為應繼分

勞基法59條第四款

其遺屬受領死亡補償之順位如下:
(一)配偶及子女
(二)父母
(三)祖父母
(四)孫子女
(五)兄弟姐妹

▲順位

 

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(圖片來源:pixabay)

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1月中客戶通知我,86歲的阿公失智8年申請農保身心障礙有過,領了一筆金34萬元!

 

聽到客戶有申請下來一筆錢,筆者也是非常高興。去年12月參加鄭正一老師的失能理賠課程,課後請教老師關於這位阿公失智的理賠問題,老師詢問了我這位阿公的狀態後,請我告知客戶到農會拿「農保健康保險身心障礙診斷書」到特約醫院開立診。

 

具保戶轉述阿公的狀態,8年前出門後找不到回家的路,請警察協尋找到後給醫生檢查才知道阿公罹患失智症,當初由自己家人輪流照顧,但因家人工作繁忙,家族討論後決定請外籍看護照顧至今花費上百萬。阿公的失智一開始從找不到回家的路,漸漸的孫子、孫女叫不出名字拿助行器走路,而現在自己親生子女也叫不出名字,且長期坐輪椅,拿湯匙時手會抖。

跟保戶告知後申請到農保2-22等級(1000)34萬元農保退保、健保附加在兒子上、老農津貼繼續領

農保神經障礙

▲農保神經障礙條款

失智理賠

▲農保身心障礙給付證明

 

筆者後續有聯繫承辦人員跟承辦討論阿公的個案,實務上確實會有像上述的狀況,符合農保身障給付資格,但沒有提出申請理賠,如符合資格但未申請理賠,以這個案來說未來等長輩身故時只會請領到農保喪葬津貼(15.3萬元),因此筆者提醒家族有失智的長輩可以詢問看看農保是否有請領失能給付!

 

若是買失能險,失智會賠嗎?

這幾年許多消費者有規劃到失能險,網路上也有看過有作者寫失智、退化、老化失能險不會賠的文章,直到自己幫客戶家人申請到,有書面資料可以佐證失智在農保會給付,筆者附上失能險1~11級的條款,會發現到條款跟農保相似度高。失能險有分等級1、2、3、7、11,若失智、中風、車禍頭部重創…等治療後半年後若符合神經障害請醫生開立診斷書、CDR、MMSE報告供理賠人員、承辦審查。

失能險1-11級

▲失能險、商業保險1~11級神精障害條款

Q:農保身障給付後,老農津貼會被取消? 已在領老農津貼者,仍可以繼續領,請參閱勞保局網站或電話詢問勞保局。

Q:領農保身障給付後,其他補助被取消? 筆者電訪承辦人員時,承辦回覆因補助項目很多,建議先問清楚其他社會福利的資格,以免請領後資格被取消。

Q:失智狀態變嚴重可以重新判定嗎? 若社會保險(勞保、農保...等)沒有被退保及商業保險(失能險...等)請醫生開立最新的診斷書、CDR、MMSE提供給承辦審核。

供個案參考,詳細請洽勞保局、保險公司為主。

 

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