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9月初有一位苦主申請理賠後竟收到保險公司發的存證信函告知解除契約，因此來詢問。去年年底這位30多歲的女工程師因工作勞累、身體不適到醫院急診檢查出腦中風，緊急打完血栓溶解劑後並回家休養，每月回診拿藥及定期追蹤症狀。

突如其來的症狀發覺自己需要加保保險，因此今年3月找了2位業務員送件保險公司審核，一間告知後保險公司直接拒保，而另一間正常承保。投保幾個月後因骨盆腔炎住院7天，申請理賠時保險公司要求調閱健保紀錄，一路查到腦中風病史違反告知，保險公司給付骨盆腔炎的理賠，隨後客戶收到存證信函解除契約且不退還保費。

簽保險契約時需要留意健康告知書

●健康告知書(各家格式及內容不同，僅供參考)

保險法第六十四條第二項：「要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約」，本件腦中風後每月都有回診及服用藥物，但在健康告知書中並未填寫，明顯違反告知，最後被保險公司解除契約。

保險公司何時會要求調閱健保紀錄?

●調閱健保就醫紀錄文件

首先需要澄清並非每件理賠保險公司都會調閱健保就醫紀錄，因調閱健保紀錄需要本人簽名、蓋章及身分證正反面影本，整個理賠流程會拉長，可能要等1、2個月以上，若有遇到請保戶不用擔心，查核完需要理賠，超過15天保險公司額外會給付遲延利息。

實際遇過短期申請理賠(例如投保後半年罹癌、1年後子宮肌瘤手術、投保不到1年巧克力囊腫手術、投保2天浴室滑倒尾椎骨折)、大筆金額理賠(短期疾病身故案件)或是理賠次數過多(例如血管炎每月住院治療)，保險公司都有要求調閱健保紀錄，若保了3年、5年實務上較少調閱健保紀錄。

建議健康時投保保險，若不健康想要加買保險需要留意健康告知書。告知後體況輕者可以評估，保險公司會則會求保戶提供病歷或照會體檢(由保險公司付費，持照會單免費體檢)，可以除外、加費承保，若體況嚴重者保險公司也有可能拒保。 

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生病後還可以買保險嗎?

癌症維持40多年十大死因首位的位子，聽到癌症若有使用到達文西手術、自費標靶藥物或免疫細胞療法，整個療程花費破百萬是習以為常的事。

*醫療費用標準請依各醫院及病況為準

常見癌症險分類一次金型、治療型

早期保險公司設計的保單以治療型居多，甚至癌症身故金偏高，身故時一次給50萬、100萬，而住院日額僅600、1000或1500元、手術一次數萬元不等、化放療一次1000元。原因在於過去醫療技術不發達及沒有定期健康檢查身體的觀念，當察覺身體異常時容易為癌症末期。

現今的保險公司有設計一次金型的癌症險，當確認是罹癌時，不論治不治療，不論如何治療，保險公司會依照條款給付一筆錢，以保額100萬為例，視癌症病況給付5~100萬次一次金(金額以條款、保障內容為主)，若罹癌時已給付到100萬時終止附約。

癌症理賠案例

57歲保戶有高血壓及多發性硬化症加保一次金型癌症險及治療型癌症險，隔一年經醫師診斷「卵巢邊緣性腫瘤」接受腹腔鏡全子宮切除、雙側卵巢輸卵管切除，住院7天。切片報告為輕度癌症，因此保險公司依條款給付一次金200,000元，同時投保治療型癌症險，依診斷書給付116,400元。

建議過往有投保癌症險的保戶可以檢視癌症險屬於哪一種類型或是詢問業務員，也同時確認是否足額，若不足額可以加保一筆金型癌症險、重大傷病險、醫療險，來拉高癌症保障，以免罹癌時保險金不足。

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攤開五年前、十年前的買實支實付醫療險，與現在的實支實付醫療險差異非常大，以下簡單表格說明。

*各家條件不同，依條款為準，表格僅供參考

醫療實支實付賠那些?

住院實支實付的保障範圍是住院期間的醫療費用，可分為「病房費」、「手術費」及「醫療雜費」等三大部分，因健保給付有限，若要較好的醫療品質，醫生會建議病患自費，如自費麻醉藥、心臟支架、人工關節、人工皮、防沾黏貼片、除疤凝膠、骨水泥、痔瘡手術、達文西手術、標靶藥物等，上述的自費項目從數千元到數十萬、百萬都有，因此有買對保險的保戶可以憑診斷書及收據向保險公司申請理賠。

挑選近半年的理賠資料及搭配過往與現在的實支實付發現到，保險公司為何需要設當年度理賠總額上限，在幫保戶申請癌症理賠時，使用達文西手術及自費標靶藥物，手術費高達15~20萬，每月醫療收據約3~4萬元，持續治療累積起來也是一筆可觀的數字。

門診手術雜費除了部分保險公司原本限額1萬、2萬依舊不變，過往大多保險公司方案為10、20萬，現在的方案門診手術雜費限3萬、5萬、10萬以內且限制門診次數，就能夠理解，門診手術越來越多且自費越來越貴，像人工水晶體因功能不同，需自費3~8萬/眼。大腸息肉、痔瘡、牙齒手術、輸尿管結石，除了病灶嚴重者須安排住院治療，其餘多數案件門診治療即可，若符合條款也可以申請理賠。

*近半年申請理賠事故

若保戶需要較好的醫療品質，多數病患須自費，因此建議保戶可以規劃2~3間實支實付醫療險或手術保險，補強住院或門診手術的保障，同時注意門診手術雜費額度是否足額，以免需要時額度不足。已經有疾病的保戶，仍可以送件給保險公司評估是否能承保，保險公司會依病歷或體檢報告，評估是否能除外、加費承保，疾病嚴重者保險公司也會有拒保的可能。

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(圖片來源：pixabay)

       每次接到客戶諮詢，牙齒是否能理賠，心中就會糾結一下，首先要先確認就診原因是意外導致還是疾病導致。牙齒手術的自費項目不便宜且投保的條款不同，有條款將牙齒手術除外不賠，有限制手術在全民健保2-2-7的手術才能理賠而牙科手術都不在範圍內，還有需要住院的牙齒手術才能理賠。實務上牙醫師也會請病患詢問業務員或保險公司是否能理賠，但業務員並非理賠人員，無法決定是否能理賠，不論是否能理賠，該就醫治療就先治療，不然牙痛真的會要人命!

       本件為保戶年初飲食咬到硬物導致臼齒斷裂，醫師診斷病名為「第二大臼齒牙根斷裂，齒槽骨病變」，醫囑「第二大臼齒上麻醉藥，實施複雜性拔牙，等待三個月。於5月門診，上麻醉藥，切開翻瓣、清創，施行齒槽重建手術，補入人工骨粉和再生膜，傷口縫合。」自費25,000元，由於自費療程告一段落，因此先申請理賠，預計下半年將牙冠放入。

*醫療收據、理賠明細僅供參考，實際以保戶投保條款及診所收費為主

       保戶投保四間保險公司，C保險公司醫療險條款載明牙科手術除外不賠，其他三間保險公司因採自費身分就醫依條款給付65%、70%，因此給付16,250及17,500元。如果保戶僅投保壽險、癌症險、失能險、長看險、重大疾病或重大傷病險，是無法申請牙齒的理賠，有投保手術險、牙齒險、住院醫療險、意外實支實付且條款無除外，才有理賠的可能性，同時檢視意外或疾病導致及搭配保險條款，才能獲得應有的理賠。

牙齒相關理賠紀錄：

1.牙齒意外咬碎，拔牙後進行植牙手術

2.左下第一大臼齒至第二大臼齒牙周翻瓣及再生手術

3.複雜齒切除術，拔除智齒

4.左上第一小臼齒根尖周圍囊腫接受牙根尖周圍手術

5.右下顎第二大臼齒牙齦炎與牙齦下蛀牙，門診接受牙冠增長手術

6.車禍上門牙斷裂4顆，急診接受縫合手術，共住院6日

7.第一大臼齒牙冠破裂，門診治療

8.左下顎第三大臼齒阻生易造成發炎，門診接受局部麻醉下牙齦切開部份齒槽骨去除及左下顎第三大臼齒阻生拔除手術並縫合

9.牙齒裂開接受麻藥注射拔除牙齒，並做傷口清創及縫合

10.牙齒鈍傷，下唇開放性傷口，急診治療

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圖片:pixabay

2年前幫網路客保單檢視加保保險，同時也幫60歲開小黃的爸爸檢視民國88年買的保單，因住院實支實付額度僅3萬元建議爸爸增加第二間住院實支實付，因小黃收入不穩定，爸爸一句⌜保險有保就好⌟，婉拒加保保險。

3月網路客私訊請我幫忙送家人的理賠，原業務員已退休，接續的業務員不認識，過去碰面時才知道爸爸在浴室滑倒，頸部撞到浴缸，手術6小時、住院6天，花費近70萬，但因早期買的保單額度不足，保險公司僅能給付4萬餘元。

●住院收據金額

哪些狀況會導致頸椎間盤突出呢?

頸椎間盤突出是退化性疾病，因長期姿勢不良所引起，與職業有非常大的相關性。例如辦公室文書久坐、寫程式、司機，容易將脖子前傾，隨年齡增長，發生機率愈高。現代滑手機的低頭族變多，因此頸椎間盤突出有年輕化趨勢。

1.自然老化：年齡增長，使頸椎椎間盤退化變薄，恐導致破裂或突出。

2.過度使用頸椎：長時間使用電腦或3C產品，因姿勢不良頸椎受到壓迫，增加椎間盤損壞的風險。

3.外傷：車禍事故、跌倒、運動受傷…等，可能導致頸椎間盤突出。

4.疾病：風濕性關節炎、退化性關節炎等，可能導致頸椎間盤退化或破裂。

5.遺傳因素：部分遺傳疾病可能會增加頸椎間盤突出的風險。

實支實付可以買幾間?

2019年起，每位最多限買3張住院實支實付(住院醫療)及1張自負額住院實支實付與3張意外實支實付(意外醫療)及1張自負額意外實支實付，公司出錢購買的團險、旅平險、學生平安保險都不算在上述規定內。

住院實支實付建議額度?

故事的小黃司機，因早期買的住院實支實付額度僅有3萬，額度不足導致發生事故時保險公司僅能以限額內給付，雖有額外買住院日額，但住院僅6天，仍不夠給付醫藥費。上面的案例在目前健保制度下，現在住院天數少，花費並不少，建議雜費額度至少20、30萬以上，以免發生事故時保戶需自掏腰包。

已經生病或已發生意外事故，能否再加保保險?

投保保險時，客戶可以先詳閱保險公司⌜健康告知書⌟，確認有哪些症狀就醫需誠實告知。關於各家保險公司的⌜健康告知書⌟中的疾病名稱，各家仍有些許不同，再加上各家審核標準不同，病歷不同、體檢項目不同，可以送2間給保險公司評估，實際上可能產生出2間都可以承保、1間拒保1間承保或2間都拒保的情形，建議已有病史的保戶可以多詢問幾間保險公司評估。

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<累計2022/02月處理過體況投保個案>

圖片來源：pixabay

近1-2個月最熱門的AI人工智慧，相信大家對ChatGPT這個名詞都不陌生，幾乎每天都可以看到相關資訊及新聞席捲全球。提問ChatGPT保險相關問題，會怎麼回答呢?若照ChatGPT的回覆，有沒有可能誤踩地雷呢?業內人士給您參考。

ChatGPT：

1. 詳細閱讀保險合約的條款，確定該事故或疾病是否在保險範圍內。

2. 在保險理賠申請中填寫真實、準確的資訊，並上傳相關證明檔案，如醫院收據、診斷證明等。

3. 遵守保險合約中規定的理賠時間，如要求必須在一定時間內申報理賠。

4. 如實提供所需的證明、報告和相關資訊，以便保險公司全面瞭解事故或疾病的情況。

5. 留存副本並保管好所有提交的檔案和相關證明，以防日後需要核對保險理賠申請資訊。

最重要的是要及時申報理賠，確保提供的資訊真實有效，並配合保險公司進行理賠程式，這樣才能快速順利地獲得保險理賠。

以上為ChatGPT的回覆

業內：

1.是的，辦理賠時首先要確認合約條款及發生的事故是否在保障範圍、保障期間內，疾病跟意外確實是保戶經常不了解，以至於發生事故時不確定自己買的保險是否能申請理賠。有時客戶沒有詢問業務員，導致未提出理賠申請使權益受損。

2.辦理賠時需填寫「理賠申請書」，讓理賠人員了解此事故如何發生的，如騎車自摔受傷、工作受傷、煮菜燙傷、胎位不正剖腹產、痔瘡手術…等，讓理賠人員知道因何種事故需要申請理賠，意外險與保戶的職業等級有關，若忘記變更職業等級，發生相關事故恐會影響理賠金。

3.關於商業保險翻開條款，依照保險法規定，事故發生兩年內皆可提出理賠申請，原則上治療結束後可以將診斷書及收據就可以送申請理賠，不建議拖太久，容易導致理賠文件遺失(如正本收據)。

4.申請理賠時，建議與保險公司或業務員先確認所需的文件，以免文件不齊無法順利申請理賠。

5.最後一點是大多保戶忘記做的。若保戶對理賠有疑慮需核算金額時，因手邊文件已給保險公司，核對上較不容易，建議保戶送件時可以將文件掃描或儲存在手機裡，以免有疑慮時無法核對。

累積辦理保險理賠金超過3000萬元，因理賠細節眾多，須配合條款、診斷書、收據及個案，資料僅供參考。

(圖片來源：pixabay)

許多新手爸媽迎接新生命後會幫小孩投保保險，有些爸媽會提早做功課了，看網路評價，尋找合適的保險避免踩坑。

新生兒投保需要注意哪些?

1.建議預產期前1~2個月開始了解保險

如果過早可能遇到商品停售或投保規則改變導致無法出單，需跟業務員再討論及做功課；若是出生後才開始了解保險，由於新手爸媽心思上花顧小孩比較多，較無法仔細了解保險，因此合適的時間為預產期前1~2個月。

2.新生兒健康檢查

有分健保公費補助篩檢及自費檢查，公費「21項新生兒篩檢」正常周期出生的新生兒依規定必做；若是早產兒(滿20週但未滿37週，出生體重低於2500公克)會額外加做其他項目的檢查(如心臟、腦部、腹部超音波等)。

正常週期的新生兒出生後，醫護人員會詢問爸媽是否自費檢查其他項目，如心臟超音波、腦部超音波、基因檢查等，額外自費檢查看新手爸媽決定，只是要留意若檢查出異常，保險公司婉拒投保機率偏高。

3.取名及報戶口

目前保險公司幾乎都要先報完戶口取得身分證字號才能投保，所以在出生前爸媽可以先討論名字就先進行。

4.建議投保保險

醫療險，依統計幼童一年平均感冒6~8次且幼童抵抗力差，容易因感冒而住院，常見的有因腸胃炎、感冒、諾羅病毒等因素住院，若有醫療險實支實付因疾病或意外引起需自費病床、手術、醫材、藥品等，可以提出申請理賠。

意外險，幼童常見的意外事故，如學習走路時撞到、學騎單車受傷骨折、割傷、門夾傷、熱水燙傷，除了家中會有安全措施但有些意外事故仍會發生，投保意外醫療可減少意外發生時的額外費用。

重大傷病險與癌症險，根據統計幼童不明原因罹患血癌的機率偏高，因癌症領到重大傷病卡都兩項都可以啟動理賠。若擔心幼童罹患罕見疾病而領到重大傷病卡，除了部分特定疾病除外不賠，其他上百項疾病領到重大傷病卡可以申請一筆金理賠。

經手幼童拒保(延期承保)案件

心臟超音波後卵圓孔未閉合拒保

心臟超音波後心臟瓣膜不全拒保

腦部超音波後腦水泡拒保

甲狀腺低下拒保

取名等一個月因腸胃炎住院五天拒保

腎臟超音波後水腎拒保

早產兒體重過輕拒保

雙胞胎發育不全拒保

發展遲緩治療中拒保

自閉症治療中拒保

*被拒保不代表未來都無法投保，若已痊癒可以提供資料重新評估

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<累計2022/02月處理過體況投保個案>

(圖片來源pixabay)

攤開110年十大死因，腦血管疾病導致死亡者排名第四名，死亡人數為12,1825佔總死亡人數為6.6%(所有死亡人數184,172人)，統計結果顯示腦中風死亡65歲以上的族群排名第四，由於現今的飲食、生活壓力、遺傳等因素罹患率有上升的趨勢。

腦中風簡單分成兩種類型：

缺血性腦中風：腦血栓及腦栓塞，前者因腦血管硬化、狹窄導致阻塞；後者為腦外血栓因血液循環引起腦動脈阻塞。

出血性腦中風：腦出血及蜘蛛膜下腔出血，前者因血管硬化加上血壓飆升引起；後者為腦血管動脈瘤破裂導致。

腦中風後買保險怎麼告知呢?

投保保險時，在健康告知項目中分別有兩個月內、五年內是否有患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥?依腦中風病史的告知，保險公司同時會請保戶提供病歷、追蹤報告及健檢來評估是否可以承保。

▲健康告知書

處理過腦中風個案

29歲內勤BMI高血壓、高血脂、腦中風，壽險、醫療險、重大傷病險、意外險、癌症險拒保。

31歲工程師腦中風壽險、醫療險、重大傷病險、意外險拒保，壽險、癌症險承保。

49歲司機高血壓、腦梗塞、動脈粥樣硬化性腦病變、腦皮質萎縮，醫療險、重大傷病險、意外險、癌症險拒保，壽險承保。

建議家族有血壓、腦血管病史的保戶健康時加保保險，以免發生體況後保險公司不願承保!

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<累計2022/02月處理過體況投保個案>

(圖片來源：pixabay)

近三年來處理過破百件不健康的保戶投保保險的經驗，高血壓、糖尿病、高血脂、子宮肌瘤、軟圓孔閉鎖不全、卵巢腫瘤、椎間盤突出、骨折、癲癇、甲狀腺亢進、甲狀腺低下、青光眼、腦動脈瘤、B肝帶原、BMI過高、良性腦腫瘤、胸部纖維囊腫、原位癌、身障手冊、氣喘、領重大傷病卡、中風、心臟疾病等。

有些案件，一問之下是家族都有相關病史，因此整理常見的遺傳病史供參考。

1.高血壓：全台預估500萬人，父母均有罹患，遺傳機率高達六成；其中一位有高血壓，遺傳機率約三成。

2.糖尿病：全台約200萬人，若父有第一型糖尿病，遺傳給子女機率約為5~6%，若母有第一型糖尿病，遺傳給子女機率約為2~3%。9成為第二型糖尿病，若父母皆有第二型糖尿病，遺傳機率高達七成；其中一位有糖尿病，遺傳機率為四成。

3.高血脂：全台超過200萬，父母均有罹患，遺傳機率高達七成；其中一位有高血脂，遺傳機率約五成。

4.氣喘：根據研究罹患氣喘病因分，體質因素、環境因素，台灣人大多是跟環境有關，環境改善氣喘就不再發作。父母均有氣喘，遺傳機率六成；其中一人有氣喘，遺傳機率約二成。

5.癌症：主要罹患因素仍然是現在的飲食文化、工作壓力、生活環境、不良嗜好等因素有關，而有一部份是跟跟遺傳有關，家族有胃癌、乳癌、大腸癌、肺癌等癌症病史，下一代罹患機率較高。

家族有相關病史，個人生活飲食上需要多留意，每1、2年定期健康檢查了解身體狀況。

若尚未發病，投保保險時依照保險公司的健康告知填寫即可，翻開健康告知書，大多保險公司尚未詢問家族病史；

若已發病，如高血壓，數值控制得宜體檢後，醫療險實支實付、重大傷病也是有加費承保的空間、癌症險可正常承保；

若病況太嚴重，如已癌末，保險公司婉拒的機率極高。

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<累計202108月處理過體況投保個案>

「投保時」為什麼保險公司會要病歷呢?

當投保人在「健康告知書」填寫的疾病名稱時，保險公司就會依據保戶身體狀況來評估是否可以承保，常見需要病歷的疾病，如子宮肌瘤、胸部纖維瘤、甲狀腺、椎間盤突出、睡眠呼吸中止症、癲癇、癌症…等，包含填寫問卷、提供病歷資料或體檢，才能評估除外、加費或拒保。

保險公司投保時不會主動到健保局查核保戶的所有病史，是依投保人填寫的「健康告知書」或「過往保戶在本公司申請的理賠紀錄中」要求相關資料，需請保戶自行提供病歷等相關文件給保險公司。若不願提供病歷，保險公司難以評估，最後只能撤銷案件。

「理賠時」為什麼會看病歷呢?

大多數的理賠案件是不需要病歷，申請理賠時保戶不用主動提供病歷給保險公司，只有「理賠人員對案件有疑慮」或「保戶對理賠金有疑慮」時才會用到病歷。如投保半年後罹患癌症，申請理賠時，理賠人員會請保戶多填寫「醫院調病歷同意書」及「全民健保提供資料申請書」，用意是要了解投保前是否就有此疾病、是否違反告知項目，透過醫院病歷及健保紀錄來做確認，由於理賠人員有需要主動查核，因此相關費用就由保險公司支付。

若有需要調病歷的情況，理賠流程上就會拉長，甚至達數個月之久，確認需賠付後因超過15天保險公司會額外給付延遲金。再次強調並非所有案件都會調病歷!若保險公司需要調病，請保戶耐心等候。

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