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你都怎麼申請保險理賠的呢?文件準備好後到保險公司櫃台辦理?文件寄到保險公司理賠部?交給業務員服務?理賠下來後就結束了嗎?你知道保險公司可能少賠嗎?

保戶1月在陽明山步道不慎扭到腳挫傷，先生背著她下山後到北投急診就醫，照X光不幸中的大幸是沒有骨折，4次門診結束花費上千元辦理理賠，理賠金下來後有些疑慮，與實際花費不同，請業務員跟保險公司詢問後才知道保險公司少賠1張收據，隔幾天補賠。

理賠前

確認保單是否有效及發生事故(疾病、意外)是否在保障範圍內?

診斷書內容開立是否符合保險理賠範圍?

確認理賠文件是否備齊，若有實支實付確認需使用正本收據還是副本收據，正本僅1份，文件送錯程序上會拖很久

診斷書及收據自行拍照或掃描紀錄，未來有疑慮時可以重複確認

理賠中

送出後約5~7個工作天可以詢問保險公司是否有收到、文件是否有少、還需補那些文件及預計何時結案。有少文件請盡速補給理賠人員，若需要調病歷，請耐心等待，文件備齊若審核超過15天未賠付，依保險法34條，會額外給付延遲利息，若審核後需要理賠給保戶，保險公司拖越久保戶領到的理賠金越高。

理賠後

結案後，可以找業務員索取理賠明細或登入保險公司會員自行下載理賠明細，可以翻出保單搭配診斷書及收據確認理賠金額，若有疑慮可以跟業務員或理賠人員討論，是否有漏賠，保戶也可以詢問其他專業業務員理賠是否正確。

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圖片來源：pixabay

上週參加婚禮，男方是科技業的研發工程師，女方是保險業務員，雙方在交友軟體上認識且剛好都有養貓，因此交往3年後決定步入婚姻。婚姻涵蓋的範圍非常廣泛，包括法律、經濟、心理、彼此價值觀…等多個層面。從法律層面上，婚姻不僅僅是兩個人的結合，更牽涉到財產權、繼承權等法律事宜，因此來分享結婚後女保險業務員必做三件事。

1.確認先生的保單內容

有些人有自己買保險或家人幫忙買保險的經驗，也可能已經10、20年沒有買過新的保險，需要留意目前的保險是否符合現在的需求。舉例早期醫療實支實付僅3萬元，但有住院或手術的經驗就知道，現今的醫療技術發達，非常多的自費項目，有可能一次需要10、20萬的醫藥費，早期的保單可能會不足，甚至動新型的手術有些保險還不賠，因此需要確認另一半的保單。

2.幫先生加買保險及指定受益人太太

結婚後責任重大，若有萬一太太需要一個人扛起一整個家庭，因此先生的保障需要增加且身故受益人指定太太，絕對不寫法定繼承人，因民法1138條，在還沒生子女的情況下，先生若不幸身故「法定繼承人」為公婆及配偶一起繼承先生的遺產。規劃保險時身故受益人指定太太，僅需太太提供證明文件，就可以申請理賠金。

3.搬出來住，且距離公婆或娘家不要太遠

為避免婆媳糾紛或彼此習慣不同，且未來小孩出生後可能需要公婆或娘家的支援(如生病臨時需要接送)，選擇搬到離公婆或娘家較近的地方居住，是個不錯選擇。這麼一來，不僅能夠方便家庭成員之間的互相支援，還能夠保有自己的獨立空間，為家庭的生活增添更多便利與安全感，一舉數得。

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在110年癌症登記報告中，新罹癌人數為12萬1762人，約4分多鐘就有一位罹癌患者，而肺癌是有史以來首度登上第一位。不分性別，前五名為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌。

去年申請近800萬的癌症理賠，罹患癌症若需使用自費標靶藥物、免疫細胞療法、達文西手術…等治療需要大筆的醫療開銷，醫療費恐上百萬元，一般民眾恐負荷不了，國人擔心癌症花費許多人會購買癌症保險。近期有位保戶繳了26年，因乳癌過世後遭保險公司拒賠癌症險的新聞登上版面，保險公司表示「肺部感染而使用抗生素，同時因敗血病引起休克、最後又有黴菌感染，胸部電腦斷層有發炎變化住院」，認為非癌症引起併發症不予理賠之爭議，因資訊有限且本件已轉交給評議中心審理待結果出爐。

提醒民眾有買癌症險需要留意的事!

1.癌症等待期

若是剛投保的民眾，隔天檢查出癌症是不會賠，因保險公司有等待期30天或90天(大多商品是90天)，目的是為避免保戶帶病投保及逆選擇，在資訊不對稱下成立保險合約因此都設有等待期。

2.保障範圍涵蓋哪些?

初次罹癌(輕度、重度)、癌症住院、癌症手術、癌症化療、癌症放療、癌症門診、癌症標靶、骨隨移植、安寧病房…等，建議初次罹癌至少100萬以上，保戶可自行將保障內容整理統整成一張表格(如下)，評估目前的保障內容是否符合需求。保戶也可以找業務員進行保單檢視來了解自身保障，若有不足額時可以洽詢業務是否有合適的方案。

資料來源：MY保險我幫您整理

3.是否有理賠併發症?

例如肺癌術後導致積水、大腸癌導致腸阻塞、術後導致蜂窩性組織炎、食道癌後使用氣球擴張術…等，需要去留意保單條款是否有理賠，一般保戶僅看建議書或DM是無法得知的，需要再深入看保險公司的條款，才能確保自身權益。

4.已有疾病者是否可以再投保保險?

投保保險時都有一欄健康告知，若有告知疾病，保險公司會依疾病名稱評估病歷或體檢，看是否可以再買保險，各家保險公司審核標準不同，過去也遇過A公司拒保，B公司願意承保經驗，保戶可以多詢問不同間的保險公司。已有高血壓、糖尿病、BMI過重、高血脂、痛風、呼吸中止症、良性腫瘤…等疾病加買癌症險的機率較高，若已罹癌者保險公司擇會評估癌症期數、療程結束後多久，已罹癌再投保癌症險的過件率較低。

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在台灣癌症蟬聯多年死亡率第一名，購買癌症險已成為許多家庭預防醫療花費過高的重要措施。去年(2023年)幫忙申請了近1000萬的醫療理賠金，總共59件理賠中癌症理賠占了5件合計798萬元。

擔心癌症留意癌症保險內容

五個理賠案例中，理賠金最少是63歲的李阿姨，胰臟癌第四期理賠金3.7萬。民國92年親戚轉職做保險來推銷，因名下沒有任何保險，加上親戚缺業績希望可以幫忙一下就捧場了。

直到去年腹痛半夜掛急診，才檢查出胰臟癌第四期跟主治醫師討論後決定不積極治療。原業務後來離職了，協助阿姨辦理賠時，主動詢問現在還可以保什麼保險?但很遺憾，目前症狀告知保險公司都會婉拒承保。

一周後理賠金下來僅3萬多元，除了實支實付及日額理賠，癌症險2單位僅給付5000元(癌症住院3000元、出院療養1500元、門診500元)，理賠金相對少，若過去有規劃癌症險，可以重新檢視癌症險是否足額，若不足建議可以規劃「一筆金型癌症險」、「重大傷病險」，罹患癌症時直接給一筆錢，保額建議100萬、200萬以上，規劃足夠保障面臨風險時較可以降低財務負擔。

2單位癌症險保障內容(各家癌症險內容不同，僅供參考)

筆者介紹：18張金融相關證照，財金碩士、CFP理財顧問、證券分析師，服務近1000位客戶，辦理理賠金超過2000萬。

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40歲在台灣的平均餘命(約80歲)已經過半了，甚至未來可能平均壽命會更長，開始有人思考比拼事業更遠大的目標，那就是我如何開始過我人生下半段。若過去還未思考，可以從現在開始，仍有足夠的時間透過複利的效果來打造未來的財務基礎，可以從想過怎麼樣的退休開始思索。

試算想過什麼樣的生活及需要多少錢?

假設65歲退休至85歲，中間20年的時間，若沒有重大醫療、長照狀況及不考慮通膨，需要多少錢。自己可以列出3種版本來評估，拮据版、一般版、豪華版，試算需要準備多少金額。

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相關數字僅是粗略估計，實際應該依個人退休後生活品質、地區、預估壽命、退休年期(通膨因素)綜合評估，將退休總金額計算出來後扣除企業提撥(勞退)、社會保險(勞保、公保、軍保)等退休福利制度，其餘的是自己需要準備的退休金，建議尋找專業財務顧問規劃及建議。

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12/27實支實付的調整新聞上了保險版面，起因保險局副局長指出，「實際醫療費用的支出，應該是對應到他當時有效的實支實付醫療險，由這些有效的醫療保單做損失分攤，原則上是不能夠超過實際支出的醫療費用。」白話文實支實付醫療險未來的方向，保戶在醫院收據花費10萬，保險公司最多僅能給付10萬。

２０１９年前法規並未限制買家實支實付醫療險，只要保險公司審核通過就可以投保，有保戶買到５張的實支實付醫療險，一張正本收據其他用副本收據理賠，２０１９年後保險局規定每人最多可以買3張實支實付和1張自負額實支實付。

２０２３年底為什麼副局長會有提出調整方向，主因還是因為實支實付的賠率過高及少數保戶以副本實支實付賺錢。如遇到癌症標靶藥物、達文西手術、頸椎人工關節手術，這些醫療費用都數十萬起跳甚至上百萬，如果保戶買５張實支實付，理賠金相當可觀，因此２０１９年後才會有所限制張數，目前雖未定案，但未來配套及限制恐越來越多。

保戶雖有買醫療險實支實付，然而有些額外支出或經濟損失，是醫療險實支實付不給付，以下表格說明。許多客戶規劃2、3間實支實付醫療險，來彌補額外支出。若保戶已有疾病，各家保險公司審核標準不同，可以多詢問不同家業務員評估是否還可以規劃醫療險，來保障相關經濟損失。

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什麼是二尖瓣閉鎖不全呢？

二尖瓣閉鎖不全是一種心臟問題，特別是當二尖瓣的閉合過程出現問題時。可能是因為遺傳、身形較瘦的女性、或是一些身體結構的因素。當二尖瓣的組織發生變化時，可能會讓二尖瓣變厚、變長，並在閉合時出現脫垂的現象，這就是所謂的二尖瓣脫垂。

對於二尖瓣脫垂症候群，先天或後天都有可能是導致的原因，使得二尖瓣瓣膜變得過長或過鬆弛，在心臟收縮時可能會向左心房突出。這通常是一種較為輕微的病症，大多數患者可能不會感到任何症狀，但隨著年齡增長，瓣膜可能無法緊密閉合，造成左心室的血液逆流到左心房。

而二尖瓣閉鎖不全是指心臟二尖瓣在心室收縮時未能完全閉合，導致左心室的血液逆流到左心房，可能會引起一些症狀，如胸痛、心悸和心律不整。造成這種情況的原因主要有：二尖瓣的結構問題，可能與風濕性心臟病、二尖瓣脫垂、感染性心內膜炎等疾病相關；或是二尖瓣的功能問題，可能與左心室肥大以及肥厚型心肌病等相關。

個案處理經驗：

幼童在2歲時因感冒，到診所就醫，醫生聽診後覺得心臟異常，因此建議父母帶小孩到醫院進一步檢查，才確診二尖瓣閉鎖不全，想幫小孩規劃保險，保險公司以此疾病為由，僅能投保癌症險、意外險及壽險，爸媽最想規劃的醫療險及重大傷病險，保險公司拒保，本件追蹤致12歲原保險公司仍拒絕承保，網路上請業務員協助，保險公司看完病歷及心臟超音波報告後，採加費承保。

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一、什麼是小兒麻痺?

小兒麻痺，學名為脊髓灰白質炎，是一種由小兒麻痺病毒引起的傳染病。

主要影響五歲以下的幼童中樞神經運動細胞，導致肌肉萎縮、麻痺、癱瘓，嚴重者可能導致死亡。全球發生的時機普遍為夏季與早秋，且在大流行期可能透過飛沫途徑傳播，常見於無症狀或症狀不明顯的感染源。

圖片來源：pixabay

二、小兒麻痺的傳播與症狀

傳播途徑主要包括受汙染的食物、飲水，以及在大流行期間的人際接觸和飛沫傳播。感染症狀中，超過95％的感染者無明顯症狀，僅有極少數出現發燒、頭痛、倦怠、噁心、嘔吐等輕微症狀，而只有不到1％的人會出現麻痺症狀。

小兒麻痺症的保險覆蓋 嬰幼兒重大傷病，如小兒麻痺、惡性腫瘤等，只要取得健保重大傷病卡或診斷書即可提出理賠申請。重大傷病險的給付項目會依據健保署的更新而調整，確保孩子能夠得到完善的保障。

三、能保商業保險嗎?如何評估及爭取!

針對小兒麻痺症輕微患者，保險公司通常不會有太多限制，只要在投保時提供清晰的健康告知，一般情況下即可獲得承保。然而，對於需要靠肢架或鐵鞋行走的患者，由於可能引發其他健康問題，保險公司可能會採取除外責任或加費的方式進行承保。

此外，對於靠肢架或鐵鞋行走的患者，保險公司可能會要求進行全身身體檢查和胸部X光，以充分評估其健康狀況。考慮到這些患者通常活動較少，容易併發其他疾病，因此如果身體檢查顯示有高血壓等症狀，保險公司可能會視情況加價承保。然而，若已經因高血壓引起其他併發症，例如蛋白尿，保險公司則可能拒絕承保。

總括而言，保險公司對於小兒麻痺、腦性麻痺等被保險人的承保與否，會根據告知事項、體檢結果、病歷等相關資料，綜合評估疾病的類型、病因、感染時間、嚴重程度以及是否有其他後遺症等因素。

處理過4、5件，保險公司針對肢體上除外承保。

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從國健署公布2021年的癌症報告中，前5名發生人數依序為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌，約平均每4分多鐘就有1人罹癌，若以性別劃分，女性乳癌暫居第一名。

資料來源：國健屬2021登記報告

10月接到補習班老師的諮詢自身的保障內容，因身體不適到大醫院檢查，被醫生告知乳房腫瘤需要手術，切片報告出來後，診斷書開立乳癌(pT3N3acM0,stage IIIc)、診斷代碼 C50011 右側乳房惡性腫瘤領取重大傷病卡、住院6天、自費10多萬。

一、定期保單檢視

定期檢視保單重新檢視過往的保單內容，針對目前的保險種類和是否符合現在的需求，並且找出保障缺口予以補強，或將不需要的保險項目調整，本件100年及101年規畫完醫療險及重大疾病險後，就沒有再檢視保單，若109年沒有保單檢視及加保重大傷病、一筆金癌症險、治療型癌症險，近300萬的理賠金是拿不到的，建議每1~2年或是有重大變故時需要定期檢視保單。

二、責任越大，保障需要跟著增加

隨著人生階段變化，需求可能會有所不同，若不幸遇到意外或疾病，有足額的保險保障，風險發生時可以彌補損失，不會使家庭財務出現困頓。這段期間老師有了家庭、小孩及房子，家庭經濟責任重大，109年檢視保單後，加保上述險種及500萬的定期壽險來增加保障。目前癌症治療中，詢問是否還可以加保醫療險或癌症險，保險公司婉拒收場。

三、預算不足可選定期型保險拉高保障

當初老師幫小孩投保保險時，前位業務員推薦終身型醫療險(繳20年保障終身)，於是老師加保時也想要參考終身型保險，保費打出來後超乎預算好幾倍。結婚後有房貸、小孩教育費、生活費…等支出，終身型保費負擔不起，後來溝通後調整成定期型保險一個月約2000多元還可以接受。若保戶想拉高保障，但礙於預算考量，可選擇定期型、一年一約、保證續保的商品，只是需要留意醫療險、壽險、重大傷病險、癌症險、失能險會隨年齡調整及續保年齡上限，超過75歲或80歲後無法續保。

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11月國民健康署公布最新的癌症登記報告，肺癌發生率已竄升十大癌症第一名，發生率及死亡率榜首，都是肺癌，若不幸罹癌，保險公司如何理賠呢?

41歲的國小老師，今年學校安排體檢後發現肺部有異狀，進一步到大醫院做檢查確診是竟是肺癌，家族也沒有人罹患過癌症，不菸不酒也不開伙的他，唯一認為可能性較高的原因就是平常騎車上下班沒帶口罩，生活在廢氣中。最後一次門診後，醫生告知等3個月後回診再來看評估是否使用標靶藥物。

於是準備醫院收據、診斷書、重大傷病卡證明及切片報告來申請理賠，約2週所有的理賠都下來，明細如下。總理賠金262萬，進一步分析各項目87年投保的癌症險及100年投保的終身醫療及終身手術，理賠金加總為31萬元，若當時保戶沒有再加保一筆金的癌症險及重大傷病險，後面的120萬、50萬、50萬根本拿不到。

本件暫時不需標靶治療，若需要標靶治療以100年以前投保的癌症險、手術險、住院醫療險，根本不夠給付，建議早期投保的保戶，可以留意是否有一筆金癌症險、重大傷病險、重大疾病險等保障，亦可詢問業務員，若罹患癌症，目前的保障，保險公司如何給付，以確保自身權益。

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