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上周三晚上朋友打給我，開口第一句話，到時候理賠要麻煩你處理了!我追問發生什麼?

朋友電話那頭說：發生車禍了!在十字路口中雙方直行(路燈號誌：我方閃黃燈、對方閃紅燈)發生擦撞，對方機車前輪撞到我方機車的後輪，在醫院等結果出來。

了解狀況及關心朋友、對方的傷勢，也告知強制險的理賠項目同時請朋友詢問對方是否有投保第三人責任險，掛完電話後，沒多久朋友傳來X光片。醫生告知骨折需要打兩根鋼釘，有健保給付及自費的鋼釘。

朋友又打給我說醫生告知自費的1根需要5.4萬，本次需要兩根共10.8萬再加上雙人房費用及回診費用，初估13~14萬元。

我跟朋友說自己的身體用好一點的，我們自己保的意外險、醫療險及對方的強制險與第三人責任險都可以理賠，不用擔心錢的事情。

電話放下後，朋友沒多久又傳了訊息給我，告知最新消息，對方是外送員，因疫情的關係原本的工作有狀況，而轉換跑道當外送員才跑3個月就發生車禍了!

對方通知保險公司時，保險公司回覆外送員應該要保營業用的車險，依照條款是在不保事項，無法啟動理賠，得知這件事情後雙方無奈又傻眼。

機車第三人責任險有分『自用』及『營業用』

這幾年因外送熱門，有時候為了趕訂單，油門催得比較緊一點，也常常看到外送員發生車禍，騎車的都有觀念要買第三人責任險，花點負擔的起的保費，降低發生車禍時需要付出的金錢。在第三人責任險保險公司計算費率時，有分自用及營業用，可想而知以費用來說營業用的保費會比較高，畢竟使用機車的頻率較高，發生車禍的機率比較高。

在第三人責任險條款不保事項中，<收受報酬載運乘客或貨物等類似行為所致>(意思是營業用不在理賠範圍內)。建議如果要從事外送員，請跟保險公司確認第三人責任險是否為『營業用』、『營業機車附加條款』或者詢問保險公司當外送員發生車禍是否在保障範圍，與保險公司確認自己的權益以免因小失大。

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4月底A客戶介紹一位B朋友，請我幫忙處理保險的售後服務。了解後才知道B朋友去年透過前同事(前同事離職後跑去從事保險業務員)因此規劃了一份保險，但不到一年這位業務員就離職了，B朋友在今年4月疫情較趨緩時，去動了門診痔瘡手術需要申請理賠，因此請我幫忙送理賠文件。

筆者請這位朋友提供去年規劃的保單，做保單檢視了解去年規劃的險種，確實門診手術這塊可以申請理賠，筆者請他準備診斷證明書及診所收據，同時提醒這位朋友去年投保，今年申請理賠，保險公司可能會調要調資料，需要耐心等一段時間。

短期出險保險公司有查核機制

4月底把文件送上去後，隔一週保險公司回覆需要調「健保就醫紀錄」、「保險公司調閱同意書」、「醫院調閱病歷授權書」，請客戶簽回給保險公司。

保險公司會查核兩件事，「投保前是否有相關病史」及「是否有違反告知義務，影響保險公司風險評估」。保險屬於長期的契約，像醫療險條款中有保證續保的機制，意思是未來65歲、75歲、80歲、85歲、保障終身(各商品不同詳條款)，只要客戶持續繳保費，保險公司不得拒絕續保。

以這件理賠案件舉例，保險公司會查詢健保就醫紀錄投保前是否有罹患痔瘡，如果已經有痔瘡未告知才來投保，再來申請理賠，保險公司查到會拒絕理賠。

同時保險公司也會查是否有違反其他告知義務影響風險評估，舉例如投保前已經罹患癌症，未告知保險公司，申請痔瘡理賠時保險公司查到後，保險公司會理賠痔瘡手術保險金，但同時對未告知癌症影響風險評估而解除契約。

本案件保險公司查了4個月最後理賠給客戶。

如果保戶有遇到短期出險，保險公司需要查核，文件確認送上去，請保戶耐心等候。

正常來說保險公司於收齊前項文件後，15日內給付，若因調病歷、查核時間過長，保險公司會額外按年利一分加計利息給付給保戶。

*筆者提醒，並非每一件理賠保險公司都會查核，主要是短期出險保險公司有疑慮才會啟動查核機制!

投保越久，出險時保險公司查核的機率越低。

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(圖片來源：pixabay)

昨天到客戶家送保單，客戶的小孩剛剛滿月，跟筆者分享著小孩剛出生及當爸爸的喜悅及辛苦。半夜都要起來兩次餵奶，每天進入睡不飽的狀態。平日在工業區採樣檢測空氣數據，假日是全職奶爸，讓太太好好休息。

小孩剛出生尿布錢、奶粉錢、衣服錢、玩具、嬰兒床…都是開銷，這時候家庭經濟重大，需要特別留意這些保險。

新手爸爸保險要留意哪些?

壽險：目前國人平均壽險額度不到60萬。意思是不論意外、疾病身故或全殘失能，國人平均身故時只留下60萬給另一半。筆者建議如果即將結婚或新手爸爸可以檢視壽險額度是否足額，給另一半一個保障。

意外險：在外奔波賺錢難免路上遇上三寶，我們很小心不代表別人也很小心、工作危險性較高者，都需要增加意外險保障。筆者幫客戶檢視舊保單，經常看到以前家人幫子女買的意外險額度100多萬。自己開始工作後建議可以增加意外險的額度，可以找產險公司的意外險專案來規劃，保障及費率各家產險公司方案都不同。

住院醫療險(實支實付)：在台灣有健保卡，感冒、牙痛…拿健保卡掛號付上幾百元的掛號費就可以解決，但如果是大病到了醫院需要住院、手術…等。如果要比較好的醫療品質，額外需要自費的項目金額上就會比較大，如：雙人病房、單人病房、骨折用的鋼丁、人工關節、自控式止痛藥、癌症標靶藥物、腹腔鏡手術、達文西手術…等。筆者檢視客戶的舊保單，目前仍會看到住院一天給500元及雜費額度3萬、5萬，或是剛好沒有規劃實支實付醫療險的保戶。

失能險：失能險是近年來熱門的險種。爸爸在外工作打拼，如果遇到意外或疾病失能(EX意外植物人、高血壓中風癱瘓…等)導致長期無法繼續工作，變成另一半除了要顧小孩還要照顧先生，因此會建議新手爸爸是家庭的經濟支柱一定要買!如果經濟上吃緊可以選擇終身型身故不領回或定期型的失能險來規劃。

癌症險、重大疾病險、重大傷病險：癌症的罹患率仍然是居高不下。早期買的癌症險(給付住院、手術、化放療、門診、慰問金…等)，罹癌後如果需要標靶藥物、免疫細胞療法，這類比較昂貴的治療，早期買的癌症險是不夠給付的，筆者建議可以選擇一筆金的癌症險、重大疾病險或重大傷病險，符合條款直接給付100萬、200萬。

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<體況投保>開完腦後，居然還可以再買保險!?

(圖片來源Pixabay)

一早進公司，學妹傳來訊息昨天發生車禍了!開完會跟學妹聯絡，原來學妹6月畢業後現在準備找工作中，昨天騎機車直行時被右轉未打方向燈的汽車撞到導致右手鎖骨骨折住院中。

詢問學妹，醫生有說怎麼治療嗎?學妹說：「下午開刀、打鋼板需自費5.5萬。」

大學剛畢業發生車禍、骨折、住院哪些保險可以賠呢?

一、個人商業保險中如果有『意外醫療(傷害醫療、傷害實支實付)、意外住院日額、手術險(手術醫療險)、骨折險、住院醫療險(住院實支實付、住院健康保險)、住院醫療日額、綜合保障、傷害保險附約(AI)…等』，這類的名稱中可以詢問保險公司或保險業務員額度多少及可否申請理賠?

※ 如有需要收據請確認是要正本收據(只會有一份)還是副本收據(可以申請很多份)。

※ 骨折保險公司有分完全骨折、不完全骨折、龜裂，理賠金也不同，記得需附X光片給保險公司判斷 。

二、車禍中，對方的強制險也可以申請理賠。病房費(1500/日)、膳食費(180/日)、看護費(1200/日、最高30日，須於診斷證明書中註明)、醫療材料費(最高2萬)、接送費用(住家至醫院合理交通費用，最高2萬)。其餘車損、手機損壞、財物損失…等仍可跟對方民事求償。

※ 如對方未保強制險，仍可以申請理賠(特別補償基金)

※ 強制險可用副本收據

※ 車禍後記得報警做筆錄，申請初判表及現場事故圖。如對初判表有疑慮，可以申請車禍鑑定(自費3000元) 。

三、學生平安保險，這塊是筆者發現學生常常忘記申請的，每學期繳學雜費時這筆費用已繳出去，但卻不知道發生事故可以申請。不管是在學校打球受傷、校外騎車雷殘、煮飯燙傷、A型流感住院、痔瘡住院手術、脂肪瘤門診、癌症…等。

如為在校生，保障期間為2/1~7/31、8/1~1/31，所以即使是寒暑假也都有保障 。

如為應屆畢業生，保障期間為2/1-7/31，學妹畢業後於7月發生車禍，學生平安保險也可以申請理賠。

(各學校團險保障內容不同，僅供參考，如有需要請洽學校承辦)

筆者建議，出社會開始工作後，需要去了解自己的保險及保障，意外險、醫療險、失能險、第三人責任險(有騎車或開車)為首要保的保險。

理賠的細節非常多，僅供參考，需要個案處理。

如有投保、理賠相關問題，可以聯繫諮詢：

LINE諮詢

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<累計202103月處理過投保個案>

(圖片來源：pixaby)

4月底有網友詢問我，5年多前動過腦動脈血管瘤手術、住院10多天，術後兩年回診追蹤後，醫生告知不用再追蹤，想加保醫療險實支實付及癌症險，但問過許多業務員，都說不行，因此在網路上看到筆者的文章，想問看看有沒有保險公司可以評估看看。

這是筆者第一次遇到動完腦部手術後想要投保的案件，因此去網路上做點功課。

腦動脈瘤是什麼?

腦部的血管壁因為先天或後天（血流大量衝擊或感染等）的因素而向外膨出如水球一般的瘤狀物，動脈瘤名稱上雖然有個瘤，但「瘤」字主要是形容膨大如水球般的血管，不是惡性的東西，並不會擴散或是轉移。

腦動脈瘤多好發在45至55歲之中年人，女性的發生率較高。動脈瘤的瘤壁很薄，且和腦部大血管相通。當動脈管壁隨著脈搏跳動時，血流也同時衝擊著動脈瘤瘤壁，隨時可能突然破裂而出現症狀。動脈瘤破裂前，大多數病患沒有症狀，然而一旦破裂，就會造成蜘蛛網膜下腔出血。

動脈瘤破裂出血，約有三分之一的病患會死亡；約三分之一病患為重度昏迷或嚴重失能之狀況，例如肢體殘障或是植物人；只有三分之一病患較幸運，能維持相對穩定的狀態。

資料來源：照護線上(Care online)

同一種狀況，各家保險公司需要提供的資料可能不同!

了解這個疾病後，也知道保險公司為何不受理醫療險或直接拒保。筆者後來送了三間保險公司評估，保險公司回覆需要提供的資料也不同，筆者建議等保險公司都確認好需要提供哪些資料，再去調資料，免得調出來的資料跟保險公司要的時間點、報告不同。

D人壽看完報告後，又下通知，需要體檢及尿液檢查。

最後7月中D人壽回覆癌症險限額投保100萬，整個案件經過兩個月結案。

處理體況案件投保時，需要提供給保險公司的資料、文件往來、體檢都需要時間，如果有送件，請保戶耐心等候。

*體況案件需要個案評估，資料僅供參考。

如有投保、理賠相關問題，可以聯繫諮詢：https://line.me/ti/p/JK7SLKFaf0

<更新至202009月筆者處理過的體況案件>

1.卵巢癌手術後投保失能及醫療險
2.高血壓投保醫療險及失能險

3.重度聽障裝電子耳及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

4.癲癇投保失能險

5.梅尼爾式症投保失能險

6.心律不整，體檢後醫療險加費承保

7.甲狀腺亢進及腦下垂體腺瘤投保失能險、醫療險

8.甲狀腺低下投保失能險、醫療險

9.胸部纖維腺瘤投保失能險、意外險、醫療險

10.心臟瓣膜脫垂投保失能險、醫療險、手術險

11.睡眠呼吸中止症投保失能險、醫療險

12.子宮肌瘤及多囊性卵巢投保失能險、醫療險、定期壽險

13.青光眼投保失能險、醫療險(體檢中)

14.腦動脈瘤投保癌症險

15.車禍導致左腳輕度障礙已領手冊投保失能險、意外險、癌症險、醫療險(申請病例中)

16.腎結石及高血壓投保失能險、醫療險、意外險(體檢中)

17.告知高血脂及下背痛投保重大傷病、失能險、醫療險、癌症險

18.左胸乳房良性腫瘤及子宮平滑肌投保失能險、醫療險(申請病歷中)

19.脊椎滑脫投保壽險、意外險、醫療險、失能險、重大傷病險

20.雙胞胎早產投保醫療險

21.工地高處墜樓左側脛骨骨折住院15天，投保醫療險、意外險、失能險

22.出生後卵圓孔閉鎖不全同業拒保，追蹤良好後投保醫療險、失能險、重大傷病險

23.B肝帶原，投保失能險、醫療險

24.體重過重被拒保，重送別間核保通過

*體況案件需要個案評估，資料僅供參考。

(圖片來源：pixabay)

6月筆者忙到爆炸，現在有時間繼續更新文章了~

去年12月張大哥聯繫筆者，上週去做健康檢查，肺部有異常，X光片中有白色狀的影像，健診中心建議轉到大醫院近一步檢查，詢問筆者如果要治療是否可以申請理賠?

(圖片來源：pixabay)

一接到張大哥的電話，第一時間緊張了起來，因為張大哥是一位網路客，『去年』保單檢視完才加保失能險及醫療險實支實付。筆者請張大哥確認一下投保之前是否有肺部的就醫紀錄。張大哥回覆筆者，確定投保前沒有肺部的就醫紀錄後，同時筆者也告知張大哥，如果到時候需要住院治療、手術的話，因短期出險保險公司會去調健保就醫紀錄，需要耐心請等待。

後來張大哥到大醫院進一步檢查，醫生安排住院手術並化驗後確診是肺癌第一期，醫生說運氣很好，還未轉移因此不用標靶藥物，切除、治療、追蹤就好了。

2月份申請理賠時，客戶附了『診斷證明書、兩張副本收據(總金額共1.8萬)及切片報告。』

相隔一週後保險公司果然要求要調健保就醫紀錄。筆者跟理賠人員討論，理賠人員說：『客戶去年投保、今年罹癌，屬於短期出險，需提供5年的就醫紀錄，來確認是否有帶病投保及不實告知。』

所有資料請客戶補完後，保險公司查核完給付理賠金實支實付1.8萬及延遲給附金給客戶，5月給付最後耗時3個月結案!

筆者提醒：

投保後短期出險，保險公司會依個案調病例及查核，每個狀況不一樣，如有被要求提供健保資料、病歷請保戶耐心等候結果，如文件到齊、查核時間過長(超過15天)，保險公司會多給付一筆延遲金。

筆者處理過的短期出險案件

1.投保後兩天浴室滑倒尾椎骨折，2週後賠付。

2.新生兒投保後1年，雙眼斜視手術，1個月後理賠。

3.投保後1年巧克力囊腫，住院手術治療，2個月後理賠。

最後提醒：發生理賠時，理賠人員會評估是否需要補健保就醫紀錄，並非每個案件都需要查核!理賠人員會依個案評估。

如有保險、理賠問題歡迎詢問~

上週筆者去高雄簽約，高雄的客戶介紹同事，這位同事4月份生產，剛好需要規劃新生兒保單，網路上也爬完文大概想要規劃哪些保險公司及險種。

筆者同時請這位客戶，準備一下自己及先生的保單，可以順便幫忙檢視保障內容。

簽新生兒保單的過程中得知先生的職業是消防員，優先看了先生的保單。先生的保單是媽媽以前念書時期規劃的，第一時間優先看意外險的保費、是否有更改過職業等級?筆者請太太要記的更改，免的未來理賠時有爭議、打折理賠。

一、職業等級、工作危險性計算費率

保險公司將工作的危險性，分成1-6類及拒保類。人壽公司的意外險一類的保費最低、六類的保費最高，且職業等級越高，保險公司也會限額承保。

產險公司的意外險可以參考專案，有些專案1-3類同一費率，且4-6類也會限額投保。

筆者自己想省錢，因此買了兩間產險公司的意外險

*因版面因素，職業等級僅供參考，詳細洽保險公司。

*產險公司的意外險沒有保證續保(意思是出險太多次，產險公司隔年會拒保)、人壽公司的意外險只有少數保險公司有保證續保(詳條款)

二、職業等級有變更，需要主動通知保險公司!

保單條款中，有寫要保人或被保險人更換職業須主動以書面通知保險公司，讓保險公司重新評估職業等級、費率。如果新的工作變成拒保類(EX:大學畢業後跑去當礦工)，保險公司會終止意外險，並退還未到期保費。如果新的工作危險性比較高(大學畢業後考上消防員)，保險公司會下補費單，請保戶補費。但如果沒有主動告知危險性變高，又發生意外事故呢?條款中表示會折算保險金給付。

*近年來許多協槓青年，一人身兼數職，老師(1類)兼差熱門的外送員(2類)，保險公司會依照職業等級高的(2類)來作為收費。

三、你的保險想保護誰?

(圖片來源：pixabay)

看完先生的保單後，先生很有觀念，出社會工作的第一年就保500萬的定期壽險，翻到後面，受益人是指定媽媽。太太在家全職照顧小孩、先生扛房貸及生活家計，如果有個萬一婆婆領了500萬，而太太一個人繼續顧小孩、扛房貸及生活家計?

因此筆者請太太跟先生溝通看看，有沒有需要更改受益人?

如果先生當初規劃定期壽險的目的是要感謝媽媽的養育之恩因此不選擇更改，那是否需要再規畫一張定期壽險給小孩及太太一個保障呢?

*誰有更改受益人的權利?要保人!得隨時以書面文件請保險公司變更受益人。

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(圖片來源：pixabay)

3月底新婚太太請先生規劃定期壽險及醫療險實支實付。

上週保險公司回覆，客戶因體重過重、BMI接近32超過核保標準，連體檢的機會都沒有，就直接被保險公司下拒保了。

而收到保險公司拒保的文件後，筆者找核保人員討論，什麼狀況下保險公司願意讓這位客戶投保?

核保人員回答：『經過系統計算，此案件需要加費175%，但這個定期壽險主約最多只能加費150%、而附約實支實付醫療險可以加175%是沒有問題，主要是因為主約超過加費標準，因此下拒保』

接著筆者又詢問著：『如果不換主約，BMI多少才有機會投保呢?』

核保人員：『BMI在30以內，才有機會評估』

筆者又詢問著：如果我更改主約，找到可以加費175%的主約或者可以承保的主約，是不是就能投保了?』

核保人員：『是的!』

跟客戶回報後，最近會跟先生、太太重新討論是否重新送件。

被拒保後，一輩子都沒辦法投保嗎?

答案是不一定，要看個案狀況

從上述跟核保討論的過程中了解到，每個個案狀況都不太一樣。

如因體重過重曾經被拒保，若BMI降回30以內也是可以評估的，或者回到18~22標準值是最好的。

或者換可以加費承保的主約或其他類型的主約，重新送件，也是可以有機會可以規劃保險的。

處理體況的案件時候，筆者一般會先詢問核保人員有沒有機會受理、送2-3間保險公司來評估看看。

<近期處理過的體況案件>

1.卵巢癌手術後投保失能及醫療險
2.高血壓投保醫療險及失能險

3.重度聽障裝電子耳及高血壓投保失能險、醫療險、意外險

4.癲癇投保失能險

5.梅尼爾式症投保失能險

6.心律不整，體檢後醫療險加費承保

7.甲狀腺亢進及腦下垂體腺瘤投保失能險、醫療險

8.甲狀腺低下投保失能險、醫療險

9.胸部纖維腺瘤投保失能險、意外險、醫療險

10.心臟瓣膜脫垂投保失能險、醫療險、手術險

11.睡眠呼吸中止症投保失能險、醫療險

12.子宮肌瘤+多囊性卵巢投保失能險、醫療險、定期壽險

13.青光眼投保失能險、醫療險

保險公司可能會依個案狀況要求提供相關的文件，會請保戶主動提供病歷、體檢、填寫疾病問卷等，核保人員看完資料後，再決定是否除外、加費或拒保。

有體況後想要再規劃保險，需要提供的資料及程序上面就比較複雜，建議保戶在無體況時就規劃好保險。

*以上資料僅供參考，關於體況案件仍需要個案討論及評估

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(資料來源：疾管屬)

昨天(4/19)一次新增了22位新冠肺炎的病患，而其中21位是國軍弟兄，新聞指出這幾天確診的病患中有18名無症狀感染者，是經過篩檢才知道自己罹患新冠肺炎。

筆者剛好想起上週有民眾在某社群的保險版上發問：『罹患新冠肺炎，未來還可以保保險嗎?』引發熱烈討論。

剛好那天核保人員打來告知我體況受理的標準，我也順便跟核保詢問，雖然武漢肺炎、新冠肺炎沒有寫在健康告知書的病名上面，但<五年內是否住院超過七天以上>卻成了投保時保戶需要主動告知的重點(目前因新冠肺炎住院，蠻多都超過7天的)，即使痊癒只要在5年內住院超過七天，保戶都需要主動告知保險公司，讓保險公司評估是否承保!

後來核保回覆我，這部分可能要詢問再保公司，況且目前還沒有疫苗，如果真的保戶有告知，『目前暫時不承保』，公司也沒有核保通過的案例!

(各家核保規則不同，僅供參考)

4月份保險公司陸續有防疫保單可以規劃，彌補損失，可以詢問您的業務員!

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(圖片來源：pixabay)

3月份新婚太太在網路上看到筆者的文章，因此來詢問未來懷孕、剖腹產的醫療險問題。我們約在咖啡廳，新婚夫妻都一起來，筆者有請夫妻帶一下以前投保的保險做保單健診。

檢視完後先生過去只有保一份意外險及透過銀行規劃的增額終身壽險(市面上稱儲蓄險)，再加上最近簽了一間預售屋，太太覺得萬一有什麼狀況，經濟重擔會變成在她身上，擔心一個人無法扛，夫妻討論過後決定加保定期壽險、醫療險實支實付。

簽約前，筆者都會先詢問，最近有沒有看醫生、服藥或手術的醫療紀錄，因為需要填寫健康告知書(如下)。先生回答沒有後，開始寫資料，而填寫健康告知時，先生寫完身高、體重，筆者覺得不妙，用手機算一下BMI接近32，其他病史都勾否。

當場跟夫妻說，BMI超過正常值，保險公司可能會下體檢，體檢後加費或拒保，需等文件送上去看核保人員如何評估。

BMI超過正常值，保險公司可能會加費或拒保，根據醫療統計，過胖的人罹患高血壓、高血脂、高血糖、呼吸中止症…等疾病的機率較高，筆者還有朋友因過胖需要做縮胃手術的，畢竟保險公司同意投保後，未來20、30、40年有任何醫療狀況、身故都需要依照契約走，因此保險公司審核時會比較嚴格。

上圖為保險公司回覆，後來筆者跟公司談，保險公司願意重新受理體檢後加費承保。

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