My保險我幫您!

(圖片來源：280天，懷孕必備app)

昨日(2018/12/7)晚上一位親戚私訊我，說買的實支實付醫療險，因胎位不正而剖腹產。單人房住5天，收據共花6.6萬，收到A人壽公司的理賠時，怎麼只有3.3萬元(實支實付1.6萬+終身醫療1.7萬)??不是說實支實付嗎??為什麼理賠金只有這樣呢??到底是發生什麼事了??

我先幫她看了一下投保內容如下：

A公司：實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司：終身醫療1000元+終身手術4計畫。

醫療收據如下：

筆者看完理賠明細後

A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。

但是A公司實支實付收據花了6.6萬，但保險公司雜費只理賠7130元(麻醉費7000元+診斷證明書費用130元)呢!

隔天早上聯繫A公司的承辦，理賠人員說：『藥費及特殊材料費上，看不出是使用哪些材料?因此沒有給付，請保戶附上”自費明細表”』

我又接著問，剖腹產中有哪些不能給付的?? 理賠人員回覆：『像產墊、小孩日用品、出生證明…等，並非在給付範圍。』

後來我請親戚傳給我，明細表給我

明細1.

明細2.

承辦看了文件後，說：『除疤凝膠只融通給付1條、藥費中的益生菌9900元，屬於保健食品，非必要性、因此不給付，其他都會在補賠』

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』，並非必要性。

我跟理賠溝通，除疤凝膠給付1條真的不夠用，剖腹傷口15公分呢!

後來經溝通後，願意『融通給付除疤凝膠』，但益生菌還是無法理賠。

至今(2020年)，幫許多客戶、朋友、網友處理剖腹產理賠的經驗中，如果理賠人員對於收據金額有疑慮，理賠人員會要求保戶提供費用明細上去，了解哪些是必要性花費、哪些是不必要性的花費。至於除疤凝膠可以詢問保險公司個案處理。

申請理賠時，有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠，理賠人員也不會主動一一聯繫保戶，建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)

3.詢問業務人員

4.詢問保險公司0800

5.詢問理賠承辦人員

6.對理賠不滿，可以詢問評議中心

7.如發現理賠金有誤，從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠。

對於保險投保、理賠、保單檢視有問題歡迎LINE

保險我幫您LINE官方(體況投保、車禍流程、保單檢視、防疫險查詢、罐頭保單、秒懂保險)：https://lin.ee/dFBKRss

<累計202108月處理過體況投保個案>

體況投保文章：

<體況投保>感染幽門螺旋桿菌還可以買保險嗎?

<體況投保>癲癇這輩子都無法保保險了嗎?

<體況投保>骨折後還可以買保險嗎!?

<體況投保>巧克力囊腫(子宮內膜異位)還可以買保險嗎?

<體況投保>白內障還可以買保險嗎?原來超過「這個年紀」90%有此疾病!

<體況投保>3C族注意!罹患青光眼後還可以買保險嗎?

<體況投保>多囊性卵巢症候群還可以買保險嗎？

<體況投保>結石還可以買保險嗎?原來30-50歲男性罹者偏多!

<體況投保>罹患貧血還可以保保險嗎?貧血會遺傳!國人竟數百萬人有貧血!

<體況投保>罹患糖尿病還可以買保險嗎?全台有兩百多萬民患者!家族有病史，子女也要小心!

<體況投保>罹患高血壓還可以買保險嗎?全台有數百萬民患者!家族有病史，子女更容易罹患!

<體況投保>打呼太大聲被檢查出睡眠呼吸中止症，還能保保險嗎?

<體況投保>開完腦後，居然還可以再買保險!?