(圖片來源:280天,懷孕必備app)

昨日晚上一位友人私訊我,說買的實支實付醫療險,因胎位不正而剖腹產。單人房住6天,收據共花6.6,收到A人壽公司的理賠時,怎麼只有3.3萬元??

 

不是說實支實付嗎??為什麼理賠金只有這樣呢??到底是發生什麼事了??

 

我先幫她看了一下投保內容如下:

A公司:實支實付醫療險1計畫、終身醫療日額1000元。
B公司:終身醫療1000+終身手術4計畫。

 

醫療收據如下:

 

診斷證明書如下

 

看完之後,對著條款,自己列表先試算看看。

給付項目

A公司-

終身醫療

A公司-

實支實付

B公司-

終身醫療

B公司-
終身手術

住院/

1000*6

1000*6

1000*6

 

手術

8000

 

 

12000

雜費

 

7130

 

 

出院療養金/

500*6

600*6

500*6

 

合計

17,000

16,730

9,000

12,000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A公司的終身醫療、B公司終身醫療與手術皆無爭議。

在於A公司實支實付這塊收據花了6萬多,為什麼雜費只給7130??

 

隔天早上聯繫A公司的承辦,他說:『藥費及特殊材料費上,看不出是什麼?因此沒有給付,請保戶附上明細表

我又接著問,剖腹產中有哪些不能給付的?? 他說:『像產墊、小孩日用品、出生證明等,並非在給付範圍。』

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後來我請友人傳給我,我mail一份給承辦

明細1.

明細2.

 

承辦看了文件後,說:『除疤凝膠只融通給付1、藥費中的益生菌9900元,屬於保健食品不給付,其他都會在補賠

至於為什麼除疤凝膠對保險公司來說不是全額給付呢?原因在於保險公司認為除疤凝膠是『美容性質』,並非必要性。

 

除疤凝膠給付1條真的不夠用,剖腹傷口15公分呢!所以目前還在爭取中~期待好消息。

結至12/10 A公司補賠29200元,未給付5條除疤凝膠共1.2萬元、藥品共9900元,理賠人員請我寫業務員聯繫函上去爭取。

 

各家保險公司內規不同,有些保險公司不用明細表就全賠,有些要附上明細表,有些給付項目有限制,因此提醒剖腹產的保戶,所有的文件都先收著、不要亂丟。

 

申請理賠時,有些保戶只要理賠金大於支出的醫療費就好。有東西少賠或沒賠,理賠人員也不會主動一一聯繫保戶,建議可以做下面幾件降低少賠的機率。

1.收據、診斷證明等文件拍照存底或掃描

2.看條款內容(如醫療險有些會製作表格說明)

3.詢問業務人員

4.詢問保險公司0800

5.詢問理賠承辦人員

6.對理賠不滿,可以詢問評議中心

7.如發現理賠金有誤,從事故發生日起2年內皆可補件跟保險公司申請理賠

 

Ps建議保戶懷孕前規劃第二間醫療險實支實付,不然只有一間遇到這樣的狀況,保險公司不賠,處理上要花點時間。

 

如有保險、理財問題歡迎交流

筆者LINEq901107

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