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最近在處理兩件理賠爭議案件、賓士車禍案件。

骨折的認定標準，另一件是不在手術表內的息肉切除術。

先講結論，兩件最後都順利爭取下來理賠金了~

只是要一點時間與附資料給理賠人員跟他們溝通。

先從骨折這件認定開始說起好了~

保戶投保的意外住院日額有一項『骨折未住院津貼』而保險公司骨折有分完全骨折(日額*1/2*骨折日數)、不完全骨折(日額*1/4*骨折日數)、龜裂(日額*1/8*骨折日數)，理賠的金額也有所不同。

保戶投保3間保險公司(1間壽險、2間產險)

A人壽：意外住院日額2000元

B產險：意外住院日額2000元

C產險：意外住院日額1000元

1/28保戶在家中滑倒，導致尾椎完全骨折、無住院、回診10次。

那保險公司的骨折未住院怎麼給呢?

首先找出骨折未住院表尾椎完全骨折(如下表第10項為40天)

A人壽：1000*40*1/2=2萬
B產險：2000*40*1/2=4萬

C產險：1000*40*1/2=2萬

筆者心中盤算骨折未住院這樣領，再加個意外醫療(門診費用)。

結果拿到B產險的理賠居然只有賠2萬(如匯款明細)

客戶2/27收到B產險的款項後，第一時間就截圖給我，問我說怎麼會這樣?

於是筆者就聯繫B產險公司的理賠承辦，承辦說看X光片，他們的顧問醫師(保險公司關於核保、理賠，有些醫療專業會請教顧問醫師)說這是不完全骨折只給20天。

我又問了理賠人員，那診斷證明書上面是怎麼寫的?

理賠只說，我們請教醫生的認定就是這樣。

我又說：A、C保險公司都賠完全骨折、診斷證明書也是寫完全骨折，你們這樣賠不合理吧!!!

於是理賠請我把其他間的理賠明細給他看(如圖)，並且要求比照理賠。

3/8 B產險公司把剩餘的2萬入到客戶的帳戶去，整個就結案了。

筆者建議這幾招，減少理賠爭議

1.多投保幾間保險公司，降低保險公司認定上的風險

2.條款跟理賠金要核對，以免保險公司少賠

3.如跟理賠溝通不成，最後可能只能申訴保險公司或申請評議

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