最近在處理兩件理賠爭議案件、賓士車禍案件。
骨折的認定標準,另一件是不在手術表內的息肉切除術。
先講結論,兩件最後都順利爭取下來理賠金了~
只是要一點時間與附資料給理賠人員跟他們溝通。
先從骨折這件認定開始說起好了~
保戶投保的意外住院日額有一項『骨折未住院津貼』而保險公司骨折有分完全骨折(日額*1/2*骨折日數)、不完全骨折(日額*1/4*骨折日數)、龜裂(日額*1/8*骨折日數),理賠的金額也有所不同。
保戶投保3間保險公司(1間壽險、2間產險)
A人壽:意外住院日額2000元
B產險:意外住院日額2000元
C產險:意外住院日額1000元
1/28保戶在家中滑倒,導致尾椎完全骨折、無住院、回診10次。
那保險公司的骨折未住院怎麼給呢?
首先找出骨折未住院表尾椎完全骨折(如下表第10項為40天)
A人壽:1000*40*1/2=2萬
B產險:2000*40*1/2=4萬
C產險:1000*40*1/2=2萬
筆者心中盤算骨折未住院這樣領,再加個意外醫療(門診費用)。
結果拿到B產險的理賠居然只有賠2萬(如匯款明細)
客戶2/27收到B產險的款項後,第一時間就截圖給我,問我說怎麼會這樣?
於是筆者就聯繫B產險公司的理賠承辦,承辦說看X光片,他們的顧問醫師(保險公司關於核保、理賠,有些醫療專業會請教顧問醫師)說這是不完全骨折只給20天。
我又問了理賠人員,那診斷證明書上面是怎麼寫的?
理賠只說,我們請教醫生的認定就是這樣。
我又說:A、C保險公司都賠完全骨折、診斷證明書也是寫完全骨折,你們這樣賠不合理吧!!!
於是理賠請我把其他間的理賠明細給他看(如圖),並且要求比照理賠。
3/8 B產險公司把剩餘的2萬入到客戶的帳戶去,整個就結案了。
筆者建議這幾招,減少理賠爭議
1.多投保幾間保險公司,降低保險公司認定上的風險
2.條款跟理賠金要核對,以免保險公司少賠
3.如跟理賠溝通不成,最後可能只能申訴保險公司或申請評議
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